Zaświadczenie potwierdzające uzyskanie dodatkowych kwalifikacji..rtf

....................................................................

(pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie)

ZAŚWIADCZENIE NR ........../.........

(rok)

Na podstawie § 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich
kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).

stwierdza się, że

Pan/Pani .......................................................................................................

nr PESEL, a w przypadku osoby,

(imię i nazwisko lekarza)

której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości ...................................................................

posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ..........................................................................................

wydane przez .........................................................................................................................................................

odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa
w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,
z późn. zm.).

..........................................

..................................

...........................................................

(miejscowość)

(dnia)

(podpis i pieczątka kierownika jednostki
przeprowadzającej szkolenie)