Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędzwiowym.pdf

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

Strona 1

Dr n. med. Marek Krasuski

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i

lędźwiowym.

z Kliniki Rehabilitacji A.M. w Warszawie

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jerzy Kiwerski

z Centrum Rehabilitacji im. Prof. Mariana Weissa

Dyrektor Centrum: Dr n. med. Janusz Garlicki

Opieka nad chorym z uszkodzeniem kręgosłupa należy do zadań szczególnie trudnych, wymagających

od zespołu leczącego dużego doświadczenia i umiejętności zwłaszcza gdy urazom kręgosłupa

towarzyszą objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego. Leczenie uszkodzeń kręgosłupa z powikłaniami

neurologicznymi jest zadaniem zespołowym i interdyscyplinarnym. W skład zespołu leczącego

wchodzą lekarze specjaliści w zakresie ortopedii, (w niektórych ośrodkach neurochirurdzy),

rehabilitacji, nierzadko chirurgii ogólnej, anestezjologii, radiologii, interny i in. Podstawą właściwej

opieki i częścią sukcesu leczniczego jest odpowiednio wysoko wykwalifikowany personel

pielęgniarski. Nad procesem usprawniania obok lekarzy czuwają magistrowie rehabilitacji razem z

zespołem fizjoterapeutów realizujący program leczniczy. Postępowanie rehabilitacyjne jest zwykle

długofalowe i kompleksowe z aspektami rehabilitacji rodzinnej, społecznej, szkolnej i zawodowej. Ta

kompleksowość leczenia decyduje o uzyskanym jego końcowym wyniku.

Jak wykazują nasze kilkudziesięcioletnie obserwacje, doświadczenia innych ośrodków leczniczych, o

wyniku końcowym leczenia urazów kręgosłupa powikłanych zaburzeniami neurologicznymi decyduje

między innymi właściwa, szybka decyzja o sposobie postępowania. Wydaje się, żewśród metod

leczenia fazy "ostrej" urazu na plan pierwszy wysuwa się postępowanie operacyjne mające na celu

odbarczenie struktur nerwowych znajdujących się w kanale kręgowym i stabilizacja kręgosłupa

umożliwiająca natychmiastową czynną pionizację chorego. Możliwości współczesnego leczenia

operacyjnego gwarantują zespoły lekarzy wyszkolonych w tym zakresie oraz grupy inżynierskie z firm

produkujących odpowiednie narzędzia chirurgiczne z różnego rodzaju implantami. Opracowania

inżynierskie dotyczą też sprzętu rehabilitacyjnego i ortotycznego tak istotnego dla dalszej rehabilitacji

chorego.

W klinice urazów kręgosłupa najczęściej obok uszkodzeń części szyjnej spotykamy urazy odcinka

piersiowo-lędźwiowego, a następnie piersiowego i lędźwiowego. Klasyfikacja urazów kręgosłupa

ułatwia zadania leczenia we wczesnej fazie choroby. /5, 12, 23 /

Podział urazów wg. McAfee łączy mechanizmy złamania z jego lokalizacją kolumnową

zaproponowaną przez Denisa /23, 25/.

Wyróżnia się tu:

- kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa,

-złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny,

http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

2005-02-23 22:52:38

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

Strona 2

-złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją

fragmentów kostnych do kanałukręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie

kolumny tylnej),

-złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu,

kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej

(dystrakcja),

-złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej

kolumny kręgosłupa.

Złamania te powstają na skutek działania siłścinających na tę okolicę kręgosłupa.

Dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej

i tylnej.

Rys. 1. Podział złamań kręgosłupa wg McAfee

Pierwsze dwa typy złamań w klasyfikacji McAfee są urazami stabilnymi, a pozostałe to uszkodzenia

niestabilne, zwłaszcza ostatnie cechuje się dużą niestabilnością. Według współczesnych poglądów

urazy niestabilne powinny być leczone operacyjnie.

Urazy z mechanizmu zgnieceniowego i wyprostnego uznawane są w świetle tych kryteriów za

uszkodzenia nie naruszające w istotnym zakresie stabilności kręgosłupa. Najczęściej spotykane są

jednak najniebezpieczniejsze niestabilne uszkodzenia fleksyjne i kompresyjno-fleksyjne /11/.

Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym, piersiowym i lędźwiowym stanowią w

materiale klinicznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie około 46% wszystkich leczonych z

powodu urazów kręgosłupa (na blisko 4000 wszystkich pacjentów leczonych bezpośrednio po urazie

kręgosłupa).

Przyczyną urazów kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są najczęściej wypadki

komunikacyjne (samochodowe, motocyklowe, potrącenia), upadki z wysokości (upadki z drzew,

dachów, drabiny, upadki z wozów konnych i próby samobójcze), przygniecenia i inne. Prawie połowa

chorych leczonych w Centrum Rehabilitacji z powodu urazu kręgosłupa pochodziła ze wsi. Większość

http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

2005-02-23 22:52:38

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

Strona 3

urazów kręgosłupa miało miejsce w II i III kwartale roku. I jest to oczywiste, gdyż wówczas nasilony

jest ruch turystyczny (podróże), prace budowlane, konserwatorskie prowadzone na wysokościach

(dachy, rusztowania) oraz prace polowe (rolnicze, sadownicze) /15, 16, 18, 20/.

Ponad 53% chorych przy przyjęciu do szpitala miało objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia

kręgowego. U około 28% zaznaczone były objawy częściowego uszkodzenia rdzenia, a 19% chorych

nie miało zaburzeń neurologicznych. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy z urazem kręgosłupa w

odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th12-L1) (ponad 45%).

Rys. 2 Złamanie kompresyjno-fleksyjne D12

Jest to miejsce przejścia stabilnej, fizjologicznie zwartej części piersiowej w część lędźwiową

kręgosłupa o dużej swobodzie ruchu, związanej m.in. z ustawieniem wyrostków stawowych w

płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej, wysokimi tarczami międzykręgowymi. Dlatego uraz

wymierzony w część piersiową kręgosłupa, powoduje często uszkodzenie kręgów w odcinku

piersiowo-lędźwiowym /10, 19, 20/. (Złamania, zwichnięcia kręgosłupa w odcinku Th12-L1 występują

u około 20% wszystkich leczonych z powodu urazów kręgosłupa i są najczęstsze po uszkodzeniach

odcinka szyjnego).

Uszkodzenia urazowe kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powstają najczęściej w mechanizmie

zgięciowym (52,7%), dalej w mechanizmie kompresyjnym (44,7%), a mechanizm wyprostny był

przyczyną w 0.7% urazów w tym odcinku. U około 3% chorych leczonych w naszym ośrodku nie

stwierdzono zmian pourazowych w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, natomiast

stwierdzano mniejsze, bądź większe zaburzenia neurologiczne, pochodzenia rdzeniowego.

Ze względu na wiek, dominują w klinice urazów kręgosłupa ludzie młodzi - 42% to chorzy, którzy nie

przekroczyli 40 roku życia. Zaburzenia neurologiczne częściej występują w urazach powstających w

mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-kompresyjnym. Złamania kompresyjne rzadziej prowadzą do

powikłań ze strony rdzenia lub korzeni. Należy pamiętać jednak o warunkach panujących w kanale

kręgowym. Najwęższy kanał jest w odcinku piersiowym górnym i środkowym - tu tolerancja rdzenia

na ucisk jest bardzo mała, stąd nawet niewielkie wpuklenia do kanałukręgowego dysku, czy

elementów kostnych prowadzić mogą do niedowładów lub porażeń. Innym istotnym czynnikiem

predysponującym do uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym i prowadzącym do niedowładów lub

porażeń jest jego skąpe ukrwienie i brak praktycznie możliwości kompensacyjnych ukrwienia ze strony

naczyń obocznych. Obszar piersiowy zaopatrują gałązki tt międzyżebrowych, pochodzących z łuku i

piersiowego odcinka aorty. Zwłaszcza uszkodzenia kolumny środkowej i przedniej kręgosłupa

piersiowego prowadzą do powstania zaburzeń neurologicznych /1, 3, 4, 7, 10, 13/.

http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

2005-02-23 22:52:38

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

Strona 4

Korzystniej przedstawia się sytuacja w kanale odcinka piersiowo- lędźwiowego. Częściej spotykamy

się tu z urazami nie powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi uszkodzeniami

częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji,

erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych.

Nasze obserwacje wskazują na często występującą ich trwałą dysfunkcję.

Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego zwykle mają charakter typu

mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane

neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest

ukrwienie w tej okolicy układu nerwowego, zdecydowanie szerszy kanał kręgowy. Ukrwienie w tym

odcinku uzależnione jest przede wszystkim od wydolności t. Adamkiewicza, biorącej początek w

odcinku Th9-Th10 (gałąź t. międzyżebrowej lub t. lędźwiowej).

Rys. 3 Zakres ukrwienia z t. Adamkiewicza

Tętnica Adamkiewicza jest najczęściej nieparzysta, o średnicy ok. 1mm. Zakończeniem jej jest gałąź

przednia dzieląca się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i

część zstępująca, biegnąca do nici końcowej. Zdarza się, że nawet znaczne przemieszczenia kręgów w

odcinku lędźwiowym nie powodują poważniejszych zaburzeń neurologicznych lub dotyczą one

objawów ze strony pojedynczych korzeni.

Uszkodzenia fleksyjne i fleksyjno-rotacyjne częściej występują w odcinku piersiowo-lędźwiowym i

lędźwiowym. Uszkodzenia kompresyjne dominują w odcinku piersiowym. Mała ruchomość odcinka

piersiowego powoduje , żedozłamań z przemieszczeniem kręgów dochodzi dopiero po zadziałaniu

znacznych siłścinających i zginających na ten odcinek /1, 3, 7, 10, 19/.

Zaburzenia neurologiczne u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy w naszym

ośrodku na częściowe (trzy grupy tych zaburzeń)icałkowite, co koresponduje z podziałem Frankela

powszechnie używanym w piśmiennictwie /8, 14, 17/.

Uszkodzenia częściowe:

1 - porażenia ruchowe ze śladowo choćby zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w

stopach,

2-głębokie niedowłady, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie kończyn. Do

grupy tej kwalifikujemy chorych z siłą niedowładnych grup mięśniowych poniżej 3 ° w

http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

2005-02-23 22:52:38

Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

Strona 5

skali Loveta. Zaliczamy tu również chorych z porażeniem połowiczym, z nieznacznym

niedowładem kończyn po stronie przeciwnej (pourazowy zespół Brown-Sequarda),

3 - niedowłady mniejszego stopnia (siłamięśni powyżej 3 ° w skali Loveta).

Poza tym wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia. Są to w

tym odcinku: Zespół Brown-Sequarda (bardzo rzadki w odcinku piersiowym), stłuczenie rdzenia,

zespół wstrząśnienia rdzenia, zespoły korzeniowe.

Uszkodzenia całkowite to porażenie ruchowe i brak jakiegokolwiek czucia, choćby śladowego z

poziomu i poniżej segmentu uszkodzenia.

Segmentarny charakter unerwienia umożliwia określenie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a

tym samym przybliżenie oceny wysokości urazu kręgosłupa.

Kompleksowa ocena stanu neurologicznego w okresie wczesnym jak i w trakcie leczenia jest dość

trudna. Ocena ta powinna być ujednolicona i zawierać aspekty stanu neurologicznego z możliwością

ilościowego pomiaru zmian w tym zakresie. Istotną jest też ocena stanu funkcjonalnego chorych po

urazie rdzenia. Próbą rozwiązania tego trudnego problemu jest wprowadzenie przez Międzynarodowe

Medyczne Towarzystwo Paraplegia (International Medical Society of Paraplegia) w 1992 r.

opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa (American Spinal Injury

Association - ASIA) Standardowej Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia

Kręgowego. Wszystkie elementy badania neurologicznego są tu wniesione na odpowiednie tablice i

punktowane. Zmieniająca się wartość punktowa świadczyć ma o poprawie bądź pogorszeniu stanu

neurologicznego chorego /6/.

W Centrum Rehabilitacji w Konstancinie także posługujemy się odpowiednimi wkładkami do historii

chorób, oddzielnymi dla okresu wstępnego i końcowego leczenia opisującymi stan neurologiczny i

funkcjonalny chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami dodatkowymi towarzyszącymi urazom kręgosłupa w odcinku

piersiowym i lędźwiowym są (w kolejności częstości występowania): urazy kończyn dolnych

(złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia

pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc,

odmą opłucnową izłamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi,

stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów i in.),

rzadziej spotykamy urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn górnych.

Opieka nad chorym z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa dzieli się na:

- opiekę okołowypadkową (wstępną), prowadzoną przez zespół wypadkowy pogotowia

ratunkowego,

- opiekę w izbie przyjęć szpitala przyjmującego chorego do wstępnej diagnostyki

i kwalifikującego do odpowiedniego leczenia,

- opiekę specjalistyczną realizowaną przez ośrodek leczniczy zajmujący się leczeniem

urazów kręgosłupa,

http://www.ptreh.home.pl/usp_d_l.htm

2005-02-23 22:52:38

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: