ginekologia - onkologia.pdf - studia - fioletowa007

Barbara Kozakiewicz

Nowotwory złośliwe narządu rodnego

Malignant neoplasms of genitals

z Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie

w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15

Kierownik Oddziału Radioterapii: doc dr hab. Anna Skowrońska-Gardas

RAK SZYJKI MACICY ( CARCINOMA COLLI UTERI )

Epidemiologia

Zachorowalność na raka szyjki macicy w różnych rejonach świata jest dość zróżnicowana. Największą zachorowalność

obserwuje się w Afryce (Zimbabwe i Uganda) i Ameryce Południowej (Brazylia i Peru). W Europie najwyższy

standaryzowany współczynnik zachorowań stwierdzono we wschodnich Niemczech 21,2 w Austrii i Jugosławii 17,7,

w Czechach 16,4, w Polsce 15,1 (1995 r.). Rak szyjki macicy to najczęstszy nowotwór narządu rodnego, stanowi ok.

24% nowotworów złośliwych i 7,7% wszystkich złośliwych nowotworów u kobiet – drugi po raku piersi. Częstość

występowania: 30÷35 zachorowań/100 tys./rok tzn. przeszło 4 tys. nowych zachorowań rocznie w Polsce (2000 r.),

najwięcej zachorowań w grupie wiekowej 40-49 lat i 60-69 lat. Umieralność: 10÷12/100 tys. kobiet/rok. tzn. ok 2 tys.

zgonów rocznie. Najliczniejsze zgony w wieku 65-74 lat i 45-49 lat.

Zachorowalność na raka szyjki w Polsce od końca lat 70. wykazuje tendencję spadkową.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania

Wczesne rozpoczęcie współżycia (przed 18 rż.), obecne infekcje wirusowe – wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV-

16,18) zwłaszcza u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne, infekcje: wirusem opryszczki genitalnej

typ 2 (HSV-2), cytomegalii, Epstaina-Barr, i infekcje Chlamydia trachomatis , niedostateczna higiena narządów

płciowych partnera (infekcje wirusami typ HPV,HSV), niski statut socjoekonomiczny kobiet (niedobory witamin: A, C,

E i karotenoidów), długotrwałe palenie tytoniu (immunosupresyjne i toksyczne działanie nikotyny i kotyniny zawartej

w śluzie szyjkowym na geny – wpływ na powstawanie raka płaskonabłonkowego), przebyte leczenie

immunosupresyjne, stosowanie dietylostilbestrolu (DES) przez kobiety ciężarne z powodu zagrażającego poronienia

(wpływ na powstawanie raka gruczołowego u dziewczynek), liczne porody.

Etapy rozwoju choroby

Dzięki badaniu cytologicznemu Papanicolaou, a obecnie zmodyfikowanemu systemowi Bethesda możemy

przewidywać powstanie choroby i jej zapobiegać. W powstawaniu raka wyróżniamy zmiany przechodzące w

następne stadia aż do raka. Początkową niepokojącą zmianą wymagającą leczenia jest stan zapalny, w rozmazie

widoczne są komórki nieprawidłowe, trudne do oceny – ASCUT (atypical squamous cell of undetermined signiface)

lub AGUS (atypical glandular cell of undetermined signiface wg klasyfikacji Bethesda – TBS), wymagana kontrola

cytologiczna po leczeniu. Następnym stadium to dysplazja – CIN I, II wg TBS, rak śródnabłonkowy – ca in situ , CIN III

wg TBS, rak inwazyjny. U każdej kobiety z podejrzeniem cytologicznym raka należy przeprowadzić weryfikację

mikroskopową wycinków i wyskrobin pobranych z macicy. Inwazyjny rak szyjki macicy szerzy się przede wszystkim

przez ciągłość, w zaawansowanych stadiach powstają przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych a przede

wszystkim limfatycznych.

Rak szyjki macicy wzrasta w sposób egzofityczny gdy guz rozrasta się w kierunku pochwy jako kalafiorowaty naciek

lub w sposób endofityczny gdy guz wzrasta w głąb szyjki macicy pod postacią owrzodzenia. Postać endofityczna

związana jest z częstszym występowaniem przerzutów odległych i krwotocznym przebiegiem podczas leczenia –

krwotoki z przeżarcia.

Histopatologia szyjki macicy

Nabłonek płaski pokrywa tarczę szyjki macicy i najczęstsze nowotwory złośliwe to raki płaskonabłonkowe stanowiące

ok. 95% chorych.

Drugim co do częstości występowania jest rak gruczołowy rozwijający się w kanale szyjki macicy – gruczolakorak

( adenocarcinoma ) stwierdzany u ok. 4% leczonych. Przebieg tego nowotworu jak i jego powstawanie są podobne do

przebiegu raka trzonu macicy. Występuje u młodszych kobiet w stosunku do raka płaskonabłonkowego i gorzej

rokuje.

Postacie mieszane raka to takie nowotwory, które składają się z obu typów nabłonka: płaskiego i gruczołowego,

należą do nich adenosquamosa i adenoacanthoma . Różnią się tym, iż adenosquamos a to utkanie wysokozłośliwe obu

typów nabłonków, agresywny przebieg i częstsze wznowy i przerzuty. A denoacanthoma – w swym utkaniu zawiera

elementy płaskonabłonkowe histologicznie wykazujące cechy łagodne, stąd w tym typie rokowanie jest lepsze.

Inne postacie nowotworów złośliwych występują niezmiernie rzadko i ich leczenie jest indywidualizowane.

Objawy raka szyjki macicy

Najczęstszym i niedocenianym przez kobiety objawem choroby są upławy. Towarzyszą one stanom zapalnym jak i

nowotworom złośliwym. Rak szyjki macicy w początkowej fazie choroby objawia się wodnistymi upławami.

Powiększająca się masa nowotworu powoduje, że w miarę rozwoju choroby zmienia się charakter wydzieliny –

powierzchnia nacieku ulega martwicy i upławy stają się gęste i cuchnące, często z domieszką krwi.

Zaawansowana choroba objawia się krwawieniami, jest to objaw naciekania naczyń krwionośnych szyjki, macicy

przez nowotwór.

Ból okolic krzyżowo-lędźwiowej i podbrzusza to objaw obecności nacieku nowotworowego poza macicą. Szerzący się

naciek na więzadła maciczno-krzyżowe i drogi limfatyczne sąsiadujące ze splotami nerwowymi miednicy małej

powoduje ból podobny do bólu przy rwie kulszowej. Często chora leczona jest z tego powodu. Brak poprawy, a wręcz

nasilenie się bólu sprawia, iż kierowana jest do ginekologa. Inny rodzaj bólu to ból występujący w okolicy

podłopatkowej, który towarzyszy zastojowi moczu w nerce. Taki stan występuje gdy utrudniony jest odpływ moczu

przez zaciśnięty naciekiem nowotworowym moczowód (wodonercze to III stopień zaawansowania raka).

Możemy stwierdzać inne objawy i są one związane z rozsiewem choroby i dużym jej zaawansowaniem np.

krwioplucie, duszność i osłabienie przy przerzutach do płuc. Wydobywanie się mas kałowych przez pochwę jest

związane z obecnością przetoki odbytniczo-pochwowej itp.

Rozpoznanie raka szyjki macicy

Badaniem decydującym o rozpoznaniu raka jest ocena mikroskopowa wycinków z części pochwowej i wyskrobin z

macicy. Nieprawidłowe obrazy cytologiczne w rozmazach wg. Papanicolaou nie upoważniają do rozpoznania

choroby.

Aby ustalić kliniczne zaawansowanie raka, rozległość nacieku, każda chora badana jest ginekologicznie przez pochwę

i odbytnicę – lepsza ocena przymacicz. Wykonywane są badania laboratoryjne: morfologia, biochemiczna ocena

nerek i wątroby, oraz wykonywane są badania obrazowe: rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy małej,

a jeśli istnieją wątpliwości w ocenie obrazów tych okolic wykonywane jest badanie TK NMR, wlew doodbytniczy,

cystoskopia, badania izotopowe. Diagnostykę rozszerzamy gdy jest podejrzenie w badaniu klinicznym lub na

podstawie cech wywiadu uogólnienia choroby. Należy także pamiętać, że niektóre choroby nowotworowe mogą

występować wspólnie np. ziarniszczak ( folliculoma ) i rak piersi lub trzonu macicy.

Stany przedrakowe raka szyjki macicy

– są to zmiany morfologiczne, z których rozwija się rak znacznie częściej niż z innych tkanek. Do nich zaliczamy:

– brodawczak płaskonabłonkowy, klinicznie przypomina kłykciny kończyste, często związany z infekcją wirusową HPV

(typ 16 i 18), u podstawy zmiany może rozwijać się rak,

– kłykciny kończyste, mnogie soplowate wyrośla w nabłonu płaskim, rozpoznawane są cechy infekcji wirusowej –

koilocytoza,

– rogowacenie przerostowe, klinicznie białe, dobrze odgraniczone plamy występujące wyłącznie na błonach

śluzowych, żywoczerwona obwódka wokół plam może świadczyć o transformacji w raka,

– wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy – CIN, rozpoznanie mikroskopowe polegające na obecności zmian

„niepokoju” w strefie połączenia nabłonka płaskiego i gruczołowego. Wyróżniamy 4 stopnie CIN związane z

nasilaniem się zmian komórkowych,

– polip szyjki macicy, jest to zmiana rozrostowa nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy, klinicznie zmiana jak

czerwony, miękki woreczek pod wpływem dotyku krwawi, posiada długą szypułę, dlatego do rozpoznania miejsca

wzrostu przydatna histeroskopia.

Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy

Stopień 0, rak przedinwazyjny, śródnabłonkowy, CIN III, Ca in situ (CIS)

Częściej występuje u kobiet młodych i bardzo młodych przed 20 rż. co tłumaczone jest jako wynik wczes-nego

rozpoczęcia współżycia płciowego i możliwością zakażenia wirusem HPV. Brak typowych objawów, często

krwawienia kontaktowe. Leczenie chirurgiczne połączone z oceną histopatologiczną. Często stosuje się miejscowe

usunięcie zmian, których zasięg określono kolposkopowo, z zachowaną możliwością prokreacji. Po leczeniu kobieta

podlega ścisłej obserwacji cytologicznej.

Stopień Ia, rak mikroinwazyjny (CMI)

Rozpoznania tego stopnia raka dokonuje zawsze histopatolog badając usuniętą chirurgicznie szyjkę macicy. Jest to

postać przedkliniczna, która ma ściśle określone wymiary inwazji:

– stop. IA1 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości do 3 mm.

– stop. IA2 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości od 3 do 5 mm.

Po leczeniu chirurgicznym zalecana jest ścisła obserwacja cytologiczna.

Stopień Ib

Jest to większe zaawansowanie choroby niż w stopniu IA. Badaniem klinicznym naciek szyjki macicy ograniczony jest

do obszaru tarczy części pochwowej. W celu dokładnej oceny przymacicz i potwierdzenia braku nacieku chora

badana jest w znieczuleniu ogólnym, w przypadkach wątpliwych wykonywane są obrazowe badania dodatkowe.

Stopień II A

Rozpoznawany jest gdy nowotwór z tarczy części pochwowej pełznie do sklepienia i na ściany pochwy do 2/3

górnych jej długości bez przechodzenia do przymacicza.

Stopień II B

To dominujące zaawansowanie wśród naszych chorych. Choroba z tarczy części pochwowej rozprzestrzenia się do

przymacicz lecz naciek nie łączy się z talerzami kości biodrowych. W tym stopniu zaawansowania szczególnie istotne

jest określenie wydolności nerek i wykluczenie wodonercza. W przypadku jego rozpoznania kwalifikujemy chorą do

IIIB stopnia zaawansowania.

Obecność mocznicy nie dyskwalifikuje chorą od leczenia. Często założenie cewników moczowodowych zapewnia

odpływ moczu i poprawę parametrów biochemicznych, co umożliwia rozpoczęcie leczenia.

Stopień III A

Nowotwór stwierdzany w 1/3 dolnej długości pochwy, szerzący się przez ciągłość od tarczy szyjki macicy wzdłuż ścian

pochwy na całej długości pochwy lub obecność odosobnionego ogniska o identycznym utkaniu mikroskopowym jak

na tarczy w 1/3 dolnej pochwy jest kwalifikowane jako stopień III A. W tak dużym zaawansowaniu choroby należy

wykonać cystoskopię lub rektoskopię w zależności od umiejscowienia nacieku ścian pochwy, aby wykluczyć

naciekanie przez raka pęcherza moczowego lub jelita.

Stopień III B

Obecność w przymaciczu nacieku raka sięgającego do talerzy kości biodrowych lub rozpoznane wodonercze w

klinicznym zaawansowaniu odpowiadające stopniowi IIB kwalifikuje chorą do stopnia IIIB

Stopień IV

Rak naciekający pęcherz moczowy lub odbytnicę – stopień IVA

Stwierdzenie przerzutów odległych – stopień IV B.

Metody leczenia raka szyjki macicy

A. Chirurgia w leczeniu raka szyjki macicy

Leczenie chirurgiczne jest prowadzone we wczesnych stadiach choroby. Rozległość, zasięg operacji uzależnione są od

stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości raka, wieku pacjentki, jej planów prokreacji i stanu ogólnego.

Stopień 0 – u młodej kobiety planującej urodzenie dziecka można wykonać konizację lub amputację szyjki macicy.

Kobiecie w okresie okołomenopauzalnym proponowane jest proste wycięcie macicy.

Podobnie możemy postąpić u chorych w stopniu IA1 przy stwierdzeniu braku naciekania naczyń limfatycznych i

inwazji nie przekraczającej 1 mm. Ale przy głębszej inwazji podścieliska <5 mm częściej rozpoznawany jest naciek

naczyń limfatycznych, dlatego u tych chorych proponowane jest rozszerzone wycięcie macicy z węzłami chłonnymi

tak jak u chorych w stopniu IB i IIA. Operacja ta wykonywana sposobem Wertheima obejmuje usunięcie narządu

rodnego – macicy z mankietem pochwy, jajowodów, jajników wraz z węzłami chłonnymi – biodrowymi, zasłonowymi

i przy szczególnych wskazaniach z węzłami okołoaortalnymi.

Chore z rozpoznaną bardziej zaawansowaną chorobą, już w stopniu IIB, nie są kwalifikowane do operacji ze względu

na obecność nacieku w przymaciczu i dużego prawdopodobieństwa objęcia przez naciek nowotworowy moczowodu,

który przebiega ok. 2 cm na bok od ściany macicy.

Leczenie chirurgiczne we wczesnych stopniach zaawansowania stopnień 0 lub IA być może wystarczające, co określa

badanie mikroskopowe usuniętego materiału. Dla pozostałych stopni (IB, IIA) stanowi etap początkowy leczenia, jest

uzupełnione radioterapią.

B. Radioterapia w leczeniu raka szyjki macicy

W tym nowotworze wykorzystujemy wszystkie techniki i sposoby leczenia promieniami. Na stosowaną radioterapię

składa się brachyterapia – napromienianie w bezpośrednim sąsiedztwie źródła promieniotwórczego z tkanką, jak i

teleterapia, gdy źródło jest oddalone od ciała chorej.

Radioterapia stosowana jest jako kolejny etap leczenia radykalnego, leczenie uzupełniające po radykalnej operacji w

stopniu IB i IIA lub jako leczenie radykalne u chorych w tych samych stopniach zaawansowania (IB, IIA) przy

współistnieniu dużego nacieku nowotworowego szyjki macicy o średnicy powyżej 3 cm.

W tych przypadkach na leczenie uzupełniające składa się brachyterapia dopochwowa i teleterapia. Chore

dyskwalifikowane od leczenia chirurgicznego z powodu innych chorób leczone są radykalnie za pomocą radioterapii.

Radioterapia jako leczenie radykalne, mające na celu trwałe wyleczenie chorej, stosowana jest u chorych w

stopniach IIB IIIA i IIIB, IVA. Kolejność leczenia brachy- czy teleterapia limitowana jest wielkością nacieku i

dostępnością do aparatury. Brachyterapią rozpoczynamy leczenie gdy naciek nowotworowy jest niewielki i istnieją

warunki do założenia kolpostatu lub aplikatora do pochwy. Duży naciek wypełniający pochwę zmniejszymy poprzez

napromienianie z zewnątrz (teleterapia)z następową brachyterapią (aplikacje dopochwowe i domaciczne). Dla

zwiększenia skuteczności radioterapii kojarzy się ją z chemioterapią.

Radioterapia jako leczenie paliatywne, powodujące powstrzymanie choroby na pewien, często krótki, czas,

stosowana jest u chorych z zaawansowaną chorobą nie rokujących wyleczenia. W tych sytuacjach stosujemy proste

techniki, często niższe dawki i hipofrakcjonowanie tzn. w krótkim czasie podana jest wysoka dawka promieni

Radioterapia objawowa polega na zmniejszeniu bólu związanego z chorobą np. z przerzutami do kości, czy mózgu.

Leczenie to polega na podaniu pojedynczej dawki na wybrany obszar – przerzut do kości co znacząco zmniejszy lub

wyeliminuje ból. Podobnie zastosowanie brachyterapii na obszar wznowy choroby w pochwie wyeliminuje

krwawienie i powstrzyma chorobę na krótki czas.

C. Chemioterapia w leczeniu raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest nowotworem w leczeniu którego chemioterapia nie jest leczeniem samodzielnym, stosowanym

z założeniem, radykalnym – wyleczenia chorej. Jest leczeniem wspomagającym radioterapię, zwiększającym

skuteczność radioterapii w zaawanso-wanych stadiach choroby lub przy stwierdzeniu tzw. niekorzystnych cech

rokownicznych. Do niekorzystnych cech rokowniczych zaliczamy: niskodojrzałe postacie raka (G2, G3), obecność

komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych lub limfatycznych, obecne komórki nowotworowe poza

macicą np. w przymaciczu, przerzuty do węzłów chłonnych, nawrót choroby, współistnienie raka z ciążą, postacie

raka gruczołowego, raka neuroendokrynnego, owsianokomórkowego, rakowiaka, mięsaka lub czerniaka szyjki

macicy, młody wiek chorej poniżej 30 roku życia.

Wyniki leczenia raka szyjki macicy

Wyniki leczenia oceniane są okresem pięcioletniego przeżycia chorych leczonych radykalnie zgodnie ze stopniem

zaawansowania choroby. Najwyższe odsetki przeżyć uzyskujemy w mało zaawansowanej chorobie. W stopniu 0

przeżywa prawie 100% leczonych, 70-90% w IB stopniu, ok. 70% w IIA, 63% w stopniu IIB, poniżej 20% w stopniu III A

i B.

Każda chora po przebytym leczeniu podlega ścisłej obserwacji. To znaczy, że powinna zgłaszać się na badania

kontrolne w wyznaczonych terminach. Opieka ta ma na celu wczesne rozpoznanie wznowy choroby, przeciwdziałanie

skutkom ubocznym – powikłaniom leczenia onkologicznego, wczesne rozpoznanie innych nowotworów mogących

towarzyszyć chorobie, a także ocenę efektu danego sposobu leczenia, zwłaszcza w ośrodkach kreujących nowe

techniki leczenia onkologicznego. Badania kontrolne prowadzimy do końca życia chorej. W pierwszym okresie po

ukończeniu leczenia wizyty kontrolne odbywają się co 2-3 miesiące, a w miarę upływu czasu po leczeniu wydłużamy

odstępy maksymalnie do wizyt co 6 miesięcy. Podczas badań kontrolnych wykonywane są badania planowe jak

rozmaz cytologiczny, rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy lub takie, które wynikają ze stwierdzanych

objawów lub zmian podejrzanych o nawrót choroby.

Rak szyki macicy współistniejący z ciążą

Termin współistnienia raka i ciąży to ściśle określony okres. Otóż „współistnienie” dotyczy rozpoznania choroby w

okresie trwania ciąży lub w rok po odbyciu porodu lub poronienia.

Problemy związane z leczeniem i rozpoznaniem choroby tej grupy kobiet dotyczą trudnej oceny zaawansowania

choroby przez powiększoną ciążowo macicę, młody wiek, często poniżej 30 roku życia, średnio są one o 16 do 18 lat

młodsze od chorych bez ciąży, inicjujący wpływ progesteronu na karcinogenezę w przypadkach utajonej infekcji

wirusem HPV typ 16 i 18 i sprzyjające temu działaniu zmiany ciążowe w nabłonku szyjki macicy.

Nie bez znaczenia jest brak jednolitej doktryny postępowania. Na wybór metody leczenia zasadniczy wpływ ma

kobieta. Przebycie leczenia onkologicznego wiąże się z utratą zdolności prokreacji. Stąd też leczenie prowadzimy

zgodnie z życzeniem chorej.

Obecność ciąży u chorej budzi wiele emocji wśród onkologów i sprzyja dużemu indywidualizowaniu leczenia i

skrajnych opinii na temat jego skuteczności. Wiąże się to także z faktem, że z problemem tym spotykamy się u

niewielkiej grupy chorych na raka szyjki macicy. Wśród tych chorych najczęściej rozpoznawany jest rak

płaskonabłonkowy w 90% i wczesny I stopień zaawansowania raka i rak przedinwazyjny.

ginekologia - onkologia.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: