..................................................

         (pieczęć koła łowieckiego)

PROTOKÓŁ

Z prac wykonanych przez Koło Łowieckie Nr...........,.............................................................

                                                                                                                           (nazwa koła łowieckiego)

              Zarząd Koła Łowieckiego Nr................,...........................................................................

w.................................................................................. stwierdza, że członkowie koła zgodnie z załączoną listą obecności, w dniu.............................., na terenie obwodu łowieckiego nr........... w miejscowości/leśnictwie*)........................................................................................................ Gminie/Nadleśnictwie*)..........................................................................., wykonali następujące prace, mające na celu poprawę środowiska bytowania zwierzyny**):.........................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

na gruntach stanowiących własność: koła łowieckiego/Gminy/Nadleśnictwa/Pana(i)................

.....................................................................................

Powyższe prace wykonano na powierzchni......................... ha. Koszt materiału sadzeniowego, użytego do prac sprzętu specjalistycznego, itp. wyniósł............................. złotych, który został pokryty z funduszy................................................................................................................***) Członkowie koła przepracowali łącznie.......................roboczogodzin, co przy stawce za jedną roboczogodzinę.................................zł, stanowi wartość.................................................złotych. Dalszą opiekę pielęgnacyjną nad wykonanymi „uprawami” sprawować będzie:........................

......................................................................................................................................................

Uwaga:                                                                                                                Podpisy Zarządu Koła:

*) niepotrzebne skreślić

**) wymienić dokładnie rodzaj prac, np.: zalesienie

odnowienie, wprowadzenie podszytów, założenie                                                        1. ....................................................................

remizy śródpolnej, zadrzewienia pasowego, itp.

oraz ilość i gatunki zużytych sadzonek,                                                                      2......................................................................

***) podać, kto pokrył koszty: np. koło łowieckie

Nadleśnictwo, Urząd Rejonowy, Gmina, prywatny                                                        3......................................................................

Sponsor, itp.

                                                                                                                4......................................................................