. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              (oznaczenie pracownika)               (miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imię i nazwisko dziecka, data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w okresie od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jednocześnie informuję, że dotychczas korzystano / nie korzystano *) z urlopu wychowawczego na wymienione

dziecko przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(liczba tygodni lub miesięcy)

Do wniosku dołączam oświadczenie ojca / matki *)  dziecka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              (imię i nazwisko)             

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(adres)

o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku.

Podstawa prawna art. 186 K.p.

              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              (podpis pracownika)

W załączeniu:

-    oświadczenie ojca / matki *) dziecka