ZAPOZNAŁEM SIĘ:
umieścić nieletniego w policyjnej izbie dziecka w*:
………………………………………………………
(data oraz godzina, imienna pieczęć osoby uprawnionej)
Znak sprawy
RSD
Ds.
PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA NIELETNIEGO
, dnia
(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok)
z w
(stopień, imię i nazwisko policjanta) (nazwa jednostki)
działając na podstawie art. 37 § 1*, 40 § 1 i 3 ustawy z dnia 26 października 1982r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz.U. Nr 35, poz.228 z późn. Zm.), zwanej dalej „ustawą” , art.. 244 § 3 i 4 k.p.k.; 245 § 1 i 2; art. 247 k.p.k.*, decyzji: sędziego rodzinnego*, sądu*, prokuratora*.
w dniu o godz. w
dokonał zatrzymania ur. w
którego(ej) tożsamość ustalił na podstawie:
(nazwa i numer dokumentu, kto wydał)
miejsce zamieszkania*, pobytu*
(nazwa szkoły, klasa, nazwa zakładu pracy)
w trakcie samowolnego pobytu poza*
(nazwa – schroniska dla nieletnich, zakład poprawczy oraz adres)
Rodzice:
Ojciec:
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, miejsce pracy, nr telefonu)
Matka:
(imię i nazwisko, nazwisko panieńskie, miejsce zamieszkania – jeżeli inne niż ojciec, miejsce pracy, nr telefonu)
Opiekun prawny*:
Faktycznie opiekę sprawuje:
imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, miejsce pracy, nr telefonu)
Rysopis*
(podać w przypadku niemożności ustalenia tożsamości nieletniego)
Zatrzymania dokonano z następujących przyczyn:
(szczegółowy opis przyczyny zatrzymania z podaniem o popełnienie jakiego czynu karalnego podejrzewa się nieletniego oraz określić przesłanki: uzasadnionej obawy ukrycia się nieletniego lub zatarcia śladów czynu albo faktu,
że nie można ustalić tożsamości nieletniego, bądź opisać okoliczności zatrzymania nieletniego będącego w trakcie samowolnego pobytu poza schroniskiem dla nieletnich lub zakładu poprawczego z podaniem ich nazwy i adresu,
w innych przypadkach – nazwę, sygnaturę, z datą decyzji oraz nazwą organu który ją wydał)
Zatrzymany(a) pouczony(a) o przysługującym mu(jej) na mocy art. 38 § 1; 40 § 2 ustawy, art. 245 k.p.k. 612 § 2 k.p.k. prawie wniesienia zażalenia na zatrzymanie do sędziego rodzinnego*, sądu rodzinnego*, właściwego według miejsca zamieszkania lub pobytu nieletniego, prawie żądania: powiadomienia o zatrzymaniu szkoły lub zakładu pracy, umożliwienia nawiązania w dostępnej formie kontaktu z adwokatem i bezpośredniej z nim rozmowy, nawiązaniu kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym oświadczył(a), co następuje:
Oświadczenie zatrzymanego(ej) o stanie zdrowia:
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano dnia o godz.
………………………………………………………… …………………………………………………………..
(podpis policjanta) (podpis zatrzymanego(ej) nieletniego(ej)
Kopię niniejszego protokółu otrzymałem(am) dnia …………………………………………………………………….. o godz. ………………………
…………………………………………………………..
(podpis zatrzymanego(ej) nieletniego(ej)
Zgodnie z art. 40 § 4 ustawy, o zatrzymaniu
(imię i nazwisko)
przyczynie zatrzymania, przysługującym na mocy art. 38 § 1; 40 § 2 ustawy, art. 245 k.p.k., 612 § 2 k.p.k. prawie wniesienia zażalenia na zatrzymanie do sędziego rodzinnego*, sądu rodzinnego* właściwego według miejsca zamieszkania lub pobytu nieletniego, prawie żądania: powiadomienia o zatrzymaniu szkoły lub zakładu pracy, kontaktu z adwokatem i bezpośredniej z nim rozmowy, nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielem dyplomatycznym, powiadomiono:
ojca ……………………………………………………………………………………. dnia ………………..… o godz. ……….
matkę ………………………………………………………. ……………………..… dnia ………………..… o godz. ……….
opiekuna prawnego* …………………………………………………………………….. dnia ………………..… o godz. ……….
osobę faktycznie sprawującą opiekę* ………………………………….………………….. dnia ………………..… o godz. ……….
w sposób: telefonicznie*/ osobiście*/ faksem*/ pocztą elektroniczną*
potwierdzenie* ……………………………………………………….………………………………………………………..……
(w przypadku osobistego stawiennictwa, po wpisaniu imienia i nazwiska osoby zawiadomionej, uzyskać podpis tej osoby lub osób)
Zgodnie z art. 40 § 5 ustawy o zatrzymaniu …………………………………..……………………………………………………….
zawiadomiono sąd rodzinny w ……………………………………………….......… dnia ………….…………..… o godz. ……….
w sposób: przesłanie protokołu faksem* / telefonicznie*/ doręczenie protokołu*
potwierdzenie* ……………………………………………….……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko sędziego rodzinnego*/ innej osoby odpowiedzialnej*, podpis)
Zgodnie z art. 244 § 4 k.p.k., o zatrzymaniu …………………………………………………………………..……………………….
zawiadomiono prokuratora* ………………………………… z Prokuratury …………………………. w …….………….…………
dnia ……………………..……....… o godz. …………. w sposób: doręczenie protokołu* / telefonicznie*/ przesłanie protokołu faksem
potwierdzenie* ……………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko prokuratora, podpis)
Zatrzymanego(ą) nieletniego(ą) umieszczono:
w …………………………………………………………………………………………………...…………………………….
(policyjna izba dziecka, schronisko dla nieletnich, inne miejsce)
dnia …………………. o godz. ……………… przez …………………………………….……………………………………...
(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza, nr leg. służbowej, jednostka)
Nieletniego(ą) odizolować od: …………………………………………………………………..………………………….………..
(dane osób od których należy go izolować, w celu zabezpieczenia prawidłowego toku postępowania)
………………………………………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………
(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza upoważnionego do przyjęcia, nr leg. służbowej)
Zatrzymanego(ą) …………………..………,,,,,,,,…..…….. zwolniono dnia …………………………………….. o godz. ……….
i przekazano rodzicom/opiekunom* ………………………..………………………………………………………..…………….....
…………………………………………………………………….………………………………………………………………
(pozycja książki zatrzymań)
………………………………………………. ……………………………………………….
(podpis policjanta) (podpis rodziców/opiekunów)
____________________________________________
*niepotrzebne skreślić.
m-marecki