..........................................., dnia ......................
(miejscowość) (data)
Zg_ _ _ _ _ _ _/ _ _ _
(miejsce na pieczęć firmową pracodawcy)
Do Inspektora ........................................................... [1]
w .................................................................................
KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY
lub zmiany cech objętych zgłoszeniem[2]
1
rozpoczynającego działalność
2
zmieniającego działalność
Pełna nazwa i adres pracodawcy: ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Województwo: .................................................... Powiat: ...........................................................
Gmina: ............................................................... Miejscowość: ..................................................
Ulica: ................................................................. Nr domu: ........... Nr lokalu: ...........................
Kod pocztowy
-
Poczta: ............
Tel.:.................
Fax:.................
Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)
1. Numer identyfikacyjny REGON[3]
2. Rodzaj przeważającej działalności (wg PKD)
· opis ..................................................................................
3. Rodzaj przeważającej działalności (wg EKD)
· opis ...................................................................................
4. Szczególna forma prawna
5. Forma własności
Organizacja podmiotu gospodarczego[4]
podmiot jednozakładowy
podmiot wielozakładowy
liczba jednostek lokalnych[5]
Miejsce(a) prowadzenia działalności (adres/y/, telefon/y)[6]
...............................................................
(imię, nazwisko i podpis pracodawcy)
Podstawa prawna
Zgodnie z art. 209 § 1 Kp pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności zawiadomić na piśmie właściwego państwowego inspektora pracy oraz właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności.
Obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników – art. 209 §2 Kp.
[1] Jeśli zgłoszenie jest kierowane do Państwowej Inspekcji Pracy należy wpisać Inspektora Pracy Państwowej Inspekcji Pracy. W przypadku kierowania zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej wpisujemy Inspektora Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
[2] W zależności od tego, czy zgłoszenie dotyczy rozpoczęcia działalności, czy też zmiany cech objętych dokonanym wcześniej zgłoszeniem należy przekreślić znakiem „x” pole oznaczone nr 1 lub pole oznaczone nr 2. W przypadku zmiany cech objętych wcześniejszym zgłoszeniem poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, które uległy zmianie.
[3] Przystawić pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola.
[4] Niepotrzebne skreślić.
[5] Dla każdej jednostki lokalnej wypełnić załącznik Zj.
[6] Poza jednostkami lokalnymi.
zgrzeblak