Załącznik nr ............
......................................
(podpis dyrektora)
PROTOKÓŁ
utraty, zniszczenia, przedwczesnego zużycia*)
Proszę o wydanie nowej odzieży – obuwia roboczego – środków ochrony indywidualnej*)
....................................................................................................................................... (nazwa asortymentu)
Pan(i) .............................................................................................................................
Zatrudniony(a) w dziale .................................................................................................
na stanowisku ................................................................................................................
Wymieniona odzież – obuwie – środki ochrony indywidualnej*) uległo utracie, zniszczeniu, przedwczesnemu zużyciu*) z powodu .....................................................
........................................................................................................................................
i nastąpiło z winy – bez winy pracownika*).
............................................ .............................................
(podpis inspektora bhp) (podpis przełożonego)
..................................... .....................................
(miejscowość) (data)
* Niepotrzebne skreślić
zgrzeblak