Zasady zaopatrywania ran i podstawy szycia chirurgicznego
autor: Wojciech Waliszewski,
> poleć artykuł znajomemu
treść artykułu:
Celem tego opracowania jest przypomnienie i uświadomienie lekarzom rodzinnym i innych specjalności niezabiegowych, że także w ich kompetencjach leży zaopatrzenie nieskomplikowanej rany pourazowej. Artykuł ten ma również zachęcić wszystkich zainteresowanych do uczestnictwa w warsztatach szycia chirurgicznego.
Tematem rozważań będzie rana, czyli przerwanie ciągłości tkanek wskutek urazu. Zakłada się, że lekarz rodzinny nie wykonuje planowych zabiegów leczniczych i dlatego rany jako wynik aktywności chirurga nie będą tu omawiane.
Podział ran
Ze względu na mechanizm powstawania, wyróżnia się rany:
- cięte,
- tłuczone,
- szarpane,
- miażdżone,
- rąbane,
- postrzałowe etc.
Jeśli chodzi o rozległość i głębokość ran, mogą one obejmować: skórę, warstwę podskórną, sięgać mięśni i tkanki kostnej oraz obejmować jamy ciała i narządy wewnętrzne. Należy założyć, że każda rana pourazowa jest de facto skażona, choć stopień jej zainfekowania może być rozmaity. Zależy to od otoczenia i warunków miejscowych, w jakich została zadana, a także od czasu, jaki upłynął do chwili jej fachowego opatrzenia. Istotny jest również stan zdrowia i naturalna odporność pacjenta.
Gojenie ran
Gojenie ran to naturalny, biologiczny proces, w którym można wyróżnić następujące fazy:
- zapalenia,
- migracji,
- proliferacji,
- przebudowy.
Proces ten zachodzi w określonym rytmie i czasie, a można tu wpływać jedynie na skrócenie fazy zapalnej poprzez prawidłowe opatrzenie rany.
Trzeba wiedzieć, że gojenie ran może przebiegać na kilka sposobów;
- gojenie przez rychłozrost,
- gojenie przez ziarninowanie,
- proces gojenia odroczony, będący w pewnym sensie połączeniem 2 pierwszych mechanizmów reparacyjnych.
Przez rychłozrost goją się rany minimalnie zainfekowane, które opracowano chirurgicznie i dokonano zbliżenia ich brzegów. Taka blizna powstaje szybko, a efekt kosmetyczny jest dobry.
Gojenie przez ziarninowanie dotyczy ran rozwartych i skażonych, których nie opatrzono lub nie można było opatrzyć szwami, np. z powodu konieczności zapewnienia swobodnego odpływu skażonej wydzieliny. Ranę wypełnia stopniowo ziarnina, która pokrywa się naskórkiem. Efekt kosmetyczny jest tu niezadowalający, rana jest delikatna i cechuje się wyraźną przeczulicą na bodźce.
Jeśli rozwarta, gojąca się rana oczyści się szybko i ustąpią objawy zakażenia, to po kilku dniach można ją sytuacyjnie zszyć. Dochodzi wówczas do tzw. gojenia odroczonego, którego następstwa mogą być podobnie korzystne, jak w przypadku gojenia się rany przez rychłozrost.
Podstawowe zasady
zaopatrywania ran
Przede wszystkim należy opanować krwawienie w ranie, czyli zapewnić hemostazę. Najlepszą metodą jest ucisk opatrunkiem przez pewien okres, ewentualnie założenie kleszczyków na widoczne krwawiące naczynie tętnicze lub założenie szwu, tzw. podkłucie. Do lamusa odłożono wszelkie próby zakładania opasek uciskowych na kończyny, z powodu powikłań, które mogą doprowadzić nawet do zgonu rannego.
W przypadku masywnego krwawienia, które może opatrzyć jedynie chirurg, należy założyć opatrunek uciskowy i przewieźć pacjenta do ambulatorium lub szpitala, gdzie rana zostanie opatrzona w warunkach sali operacyjnej.
Po zatamowaniu krwawienia należy wykonać czynności chroniące ranę przed zakażeniem. Przede wszystkim ranę należy przepłukać roztworem fizjologicznym soli, czyli 0,9 proc. NaCl. Można także przemyć ją wodą utlenioną H2O2, po czym ponownie przepłukać 0,9 proc. NaCl. Żadnego z płynów antyseptycznych (jodyny, betadyny itp.) nie można wlewać do wnętrza rany; służą one wyłącznie do odkażania powłok skórnych.
Ranę należy oczyścić z ewentualnych ciał obcych, np. strzępów materiału, ziemi oraz ze skrzepów i tkanek martwiczych. Jeśli rana zostanie oczyszczona i zszyta, postępowanie to skróci fazę zapalną gojenia rany, a w konsekwencji czas jej leczenia. W przypadku ran kończyn lub palców, gdy uraz jest rozległy i obejmuje okolice stawów, należy dodatkowo unieruchomić tę okolicę ciała.
Należy ponadto zaznaczyć, że obowiązuje postępowanie przeciw tężcowi, czyli podanie anatoksyny przeciwtężcowej AT 1 ml dorosłemu i 0,5 ml dziecku, a często także surowicy przeciwtężcowej SAT 3 000 j. W przypadku ran kąsanych, zadanych przez nieznane lub nie szczepione zwierzę, może zajść konieczność szczepienia przeciw wściekliźnie. Często istnieją także wskazania do antybiotykoterapii.
Zasady szycia chirurgicznego
Narzędzia chirurgiczne
Podstawowe narzędzia umożliwiające szycie ran, to:
- imadło,
- pęseta chirurgiczna z ząbkami,
- pęseta anatomiczna,
- kleszczyki hemostatyczne (ewentualnie kleszczyki Kochera z ząbkami),
- nożyczki i ostrze skalpela z ząbkami (fot. 1.).
Bardzo istotne jest tu imadło chirurgiczne, którym chwyta się igłę i wykonuje gest szycia. Rozróżnia się 2 podstawowe rodzaje imadeł, które można stosować w zależności od upodobań: imadło Hegara oraz Mathieu (fot. 2.). Niezwykle przydatny w praktyce lekarza rodzinnego może być tzw. mały zestaw chirurgiczny, w skład którego wchodzą ww. narzędzia, a także opakowanie metalowe, w którym narzędzia te mogą być sterylizowane i transportowane czy przenoszone przez lekarza na miejsce wypadku (fot. 3., 4.). Skalpele wielorazowe nie są obecnie stosowane, używa się ostrzy jednorazowych, pakowanych sterylnie, zakładanych na rękojeść, jeżeli znajduje się ona w zestawie. Jeżeli nie, można posłużyć się samym ostrzem o większych rozmiarach, aby można je było swobodnie utrzymać. Narzędzia chirurgiczne po użyciu powinny być umyte, zdezynfekowane płynami antyseptycznymi, np. w 2-procentowym sekusepcie, a następnie poddane sterylizacji w autoklawie.
Materiały szewne
Dzisiejsza wiedza o szwach chirurgicznych przekracza zakres tego artykułu, w którym przedstawionych zostanie tylko kilka praktycznych uwag.
Szwy dzieli się m.in. na wchłanialne i niewchłanialne. Jeżeli chodzi o szycie ran urazowych, to można ogólnie przyjąć, że szwy niewchłanialne służą do szycia skóry, a wchłanialne stosuje się do tkanek głębiej położonych. W chirurgii jest jednak wiele sytuacji, gdy w ustroju pozostawia się szew niewchłanialny (np. w operacjach przepuklin, podczas wszywania protez itp.).
Producentom nici chirurgicznych stawia się bardzo wiele warunków, jakie musi spełnić oferowany produkt szewny. Wymagana jest określona wytrzymałość nici na zerwanie, bada się wytrzymałość węzła na zerwanie oraz jego trwałość, czyli siłę trzymania. Nić musi mieć małe własności kapilarne, by nie przenosić zakażonych płynów. Może być jedno- lub wielowłóknowa. Obecnie bardzo szeroko stosowane są nici syntetyczne, które powodują mniejszy odczyn tkankowy niż nici pochodzenia naturalnego. Znany od wielu lat katgut, produkowany z jelit baranich, powoduje znaczny odczyn zapalny tkanek oraz działania antygenowe.
Współcześni producenci nici chirurgicznych oferują jednorazowe, sterylne zestawy: igłę wraz z zatopioną w jej części końcowej nitką, tzw. szew atraumatyczny. Odchodzi się od klasycznej igły z uszkiem, które powodowało większe przecięcie tkanek niż było to potrzebne do przeprowadzenia nici. Igły mogą być ostre – tnące, np. do szycia skóry czy ścięgna, a także okrągłe, np. do szycia narządów wewnętrznych. Większość igieł jest zakrzywiona, ale proponuje się też proste igły wraz z nicią. Trzymając je w palcach, wykonuje się gest szycia.
Na opakowaniu podaje się rozmiar nici, czyli jej grubość. Wg farmakopei amerykańskiej USP określa się to kodem numerycznym, np. 1, 0, 2/0, 3/0 albo kodem metrycznym, tj. podanym w dziesiątych częściach milimetra, np. 0,5; 1; 1,5; 3 (np. rozmiar 2/0 odpowiada numerowi 3 w kodzie metrycznym).
W praktyce lekarza rodzinnego do zaopatrywania ran wystarczą rozmiary 2/0, 3/0, 4/0, zarówno dla nici niewchłanialnych, jak i wchłanialnych.
Szew atraumatyczny pakowany jest podwójnie, aby można go było wyjąć aseptycznie (fot. 5.). Ułożenie igły w opakowaniu pozwala na jej uchwycenie imadłem, zanim uruchomi się idąca za nią nić, unikając w ten sposób plątania nitki (fot. 6.).
Szycie rany – rady praktyczne
Zbliżanie brzegów rany szwem ma na celu skrócenie okresu gojenia oraz uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego.
Rany pourazowe są zwykle zainfekowane i z tego powodu należy zapewnić odpływ ewentualnej zakażonej wydzieliny. Innymi słowy, rana nie powinna być zszyta zbyt szczelnie. W ranach głębokich, a także w ranach podejrzanych o wczesny okres zapalny zakłada się tylko 2 lub 3 tzw. szwy sytuacyjne, aby wydzielina miała szeroki odpływ. Niekiedy z tego samego powodu w ranie pozostawia się sączek lub dren.
Nie powinno się zszywać ran po upływie 24 godz. od urazu, zranień o znacznym stopniu zabrudzenia, z podejrzeniem głęboko tkwiącego ciała obcego, ran kąsanych, zwłaszcza zadanych przez dzikie zwierzęta, z uwagi na możliwość kontaktu z wirusem wścieklizny. W przypadku wątpliwości lepiej przekazać pacjenta na konsultację chirurgiczną.
Można wyróżnić 2 podstawowe rodzaje szwów:
- pojedyncze, tzw. węzełkowe,
- szwy ciągłe.
Szwy węzełkowe zwykłe powstają w ten sposób, że wkłuwa się igłę kolejno w oba brzegi rany, po czym w 2. etapie zawiązuje się węzeł. Ten rodzaj szycia jest najbardziej odpowiedni do szycia ran urazowych. Szew ciągły jest szczelny i z tego powodu szycie zranień tą techniką budzi wątpliwości.
Innym praktycznym szwem pojedynczym jest szew materacowy pionowy, zwany także adaptacyjnym. Igłę wkłuwa się 4-krotnie, rozpoczynając 0,5–1 cm od bliższego brzegu rany, to samo wykonuje się po stronie przeciwnej, idąc od środka na obwód rany, po czym powraca się, dokonując wkłucia tuż przy brzegu rany na stronie przeciwnej i dalej po stronie bliższej, zawiązując ostatecznie węzeł.
Techniki szycia i wiązania nie są skomplikowane, lecz wymagają praktycznego dopracowania. Z tego powodu sądzi się, że najlepsze są 1-dniowe kursy szycia i wiązania, osoby zainteresowane mogą sięgnąć do szerszych opracowań omawiających problematykę szwów i szycia chirurgicznego.
Wyróżnia się 4 sposoby wiązania:
- jedną ręką,
- wiązanie oburęczne,
- mieszane,
- wiązanie narzędziami.
Jeśli dysponuje się szwem atraumatycznym i imadłem, to w takiej sytuacji bardzo praktyczne jest wiązanie mieszane, czyli z użyciem imadła i palców (fot. 7.–16.). Seria prezentowanych zdjęć ilustruje tę technikę na przykładzie niewchłanialnego szwu syntetycznego, 1-włóknowego, rozmiar 2/0. Palce podtrzymują i napinają nić, zaś ruch imadła powoduje powstanie pętli. Węzeł powinien być trwały, dlatego należy wykonać przynajmniej 3 pętle lub więcej, w zależności od rodzaju materiału szewnego.
Szwy zdejmuje się zwykle po ok. 7 dniach. Jeżeli brzegi rany są pod napięciem lub rana jest tak umiejscowiona, że siły działające grożą jej rozejściem, szwy należy utrzymywać dłużej. Zbliżenia brzegów rany można dokonać także używając zszywaczy mechanicznych (aparatów szyjących – staplerów). Zszywacz wyposażony jest w klamerki, które po zagięciu podtrzymują brzegi rany. Zaletą tego urządzenia jest fakt, że ranę zszywa się szybko i efektownie. Zszywacze stosuje się do zaopatrzenia dłuższych ran pooperacyjnych, bo gest ten jest szybki i wykorzystuje większość klamerek magazynka. Szycie mniejszych ran pourazowych wymaga tylko kilku klamerek, magazynek jest niewykorzystany, a całe urządzenie jest, niestety, jednorazowego użytku i nie można go resterylizować. W naszych warunkach wadą jest także wysoki koszt zakupu zszywacza.
Brzegi rany można także zbliżyć plastrami, które nie powodują istotnych odczynów skórnych, np. Steri Strip. Klejone poprzecznie, zbliżają brzegi rany. Można zastosować je tam, gdzie rana jest czysta, a jej brzegi po zbliżeniu nie są napięte.
dr n. med. Wojciech Waliszewski
ordynator Oddziału Chirurgicznego
Szpitala Miejskiego im. J. Strusia
w Poznaniu
levisss