SZKIC (FOTOGRAFIA) MIEJSCA WYPADKU
Wypadek .................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z dnia.......................................................godzina...............................................................................................
miejsce ..............................................................................................................................................................
[szkic lub fotografia]
opis......................................................................................................................................................................
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(data sporządzenia szkicu) (imię i nazwisko sporządzającego)
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(podpis)
zgon1610