Żary dnia ................................................

.............................................................

( pieczęć  firmowa  Pracodawcy )

W N I O S E K

o zawarcie umowy w celu odbycia stażu zawodowego  przez osobę bezrobotną
lub niepełnosprawną poszukującą pracy (PFRON)*

do 25 roku życia oraz bezrobotnych którzy nie ukończyli 27 roku życia

w okresie 12 miesięcy od ukończenia szkoły wyższej

(art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r.)

* Właściwe zostawić

1.      Nazwa  lub imię i nazwisko Pracodawcy :

.......................................................................................................................................................

adres ............................................................................................................................................

telefon............................................ fax ................................ e-mail ............................................

forma prawna ...............................................................................................................................

2. Dane osoby reprezentującej pracodawcę upoważnionej  do podpisania umowy:

    imię i nazwisko ......................................................... stanowisko ..........................................

3.      Rodzaj prowadzonej działalności :

.......................................................................................................................................................

4. Data rozpoczęcia działalności ..................................................................................................

5. Regon.....................................   NIP: ............................................    PKD :..............................

6. Konto bankowe (Bank i numer)  ..............................................................................................

7. Stan zatrudnienia :   .............. pracowników

8. Wnioskowana liczba osób do przyjęcia na staż zawodowy - ........................

9. Nazwa zawodu lub specjalności  ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) w jakim  będzie odbywany staż

     .................................................................................................................................................

10. Okres odbywania stażu  ( nie krótszy niż 3 m-ce) :

od ................................  do................................    lub  ....................miesięcy

11. Miejsce faktycznego  odbywania stażu ...................................................................................

12. Wymagania dotyczące kandydata:

a)      poziom wykształcenia ......................................................................................................

b)     kierunek wykształcenia ....................................................................................................

c)      predyspozycje psychofizyczne ........................................................................................

d)     minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu .....................................................

..........................................................................................................................................

       e) inne wymagania ................................................................................................................

13. System pracy: jednozmianowy , dwuzmianowy, praca w ruchu ciągłym*

14 . Dane pracownika, który sprawować będzie nadzór nad odbywaniem stażu

a)      imię i nazwisko ...........................................................................................................

b)     stanowisko..................................................................................................................

c)      wykształcenie .............................................................................................................

...................................................................

( pieczęć imienna i podpis pracodawcy )

WNIOSEK * - ZGODA*

Osoby bezrobotnej/ niepełnosprawnej poszukującej pracy  na odbycie stażu     

   Ja niżej podpisany wyrażam wolę odbycia u Pracodawcy wymienionego w pkt.1 wniosku stażu zgodnie z załączonym programem stażu:

1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................

    adres zamieszkania ...............................................................................................................

    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................

    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................

    poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................  

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................

2. Imię i nazwisko ....................................................................................................................

    adres zamieszkania ...............................................................................................................

    PESEL ................................................. Data urodzenia .......................................................

    na stanowisku *, w zawodzie *.............................................................................................

   poziom i kierunek wykształcenia...........................................................................................  

    data ..................................                                    podpis bezrobotnego...................................

·         niepotrzebne skreślić

Załącznik  do wniosku

PROGRAM  STAŻU

Harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę bezrobotną
lub niepełnosprawną poszukującą pracy  czynności  lub zadań:

dla zawodu ..........................................................   lub specjalności ...........................................

nazwa komórki organizacyjnej ...................................................................................................

nazwa stanowiska pracy .............................................................................................................

rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ...........................

........................................pisemna opinia..................................................................................

....................................................................................................................................................

Harmonogram stażu :

     Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja  w/w programu stażu, umożliwi samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.

PODPISY I PIECZĘCIE :

  ........................................................           

              (PRACODAWCA )

DEKLARACJA ZATRUDNIENIA

1.      Pracodawca deklaruje chęć zatrudnienia osoby odbywającej staż po zakończeniu stażu zawodowego – TAK  - NIE *

2.      Osoba odbywająca staż zawodowy...