Opieka poresuscytacyjna i transport.pdf

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Transport

ROZDZIAÿ

Cele:

Stabilizacja ukĀadu oddechowego

Celem postħpowania z ukþadem oddechowym w opiece

poresuscytacyjnej jest zapewnienie prawidþowej

wentylacji i natlenowania bez dalszego uszkadzania

pþuc. Szczeglnie hipokapnia i hipoksja mogĢ pogorszyę

rokowanie i powinno siħ ich szczeglnie unikaę.

Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik

powinien:

€ Rozumieę wagħ stabilizacji

poresuscytacyjnej i co za tym idzie potrzebħ

tworzenia zespoþw wielodyscyplinarnych.

Ocena

€ Umieę przedyskutowaę znaczenie analgezji i

sedacji

NaleŇy regularnie powtarzaę ocenħ funkcji ukþadu

oddechowego. Najczħstszym powikþaniem

poresuscytacyjnym dotyczĢcym tego ukþadu jest

nagromadzenie siħ wydzieliny powodujĢcej niedroŇnoĻę

rurki intubacyjnej, intubacja oskrzela, przypadkowa

ekstubacja i odma opþucnowa. Powinno siħ prowadzię

ciĢgþĢ ocenħ za pomocĢ pulsoksymetrii oraz

monitorowaę wartoĻę koıcowo-wydechowego stħŇenia

dwutlenku wħgla. NaleŇy wykonaę zdjħcie RTG klatki

piersiowej, aby wykluczyę chorobħ pþuc oraz sprawdzię

poþoŇenie rurki intubacyjnej.

€ Wymienię kluczowe badania po resuscytacji

€ Wymienię listħ czynnoĻci w przygotowaniu

pacjenta do transportu i potencjalnych

problemw, ktre mogĢ pojawię siħ w czasie

transportu

Celem resuscytacji jest przywrcenie spontanicznego

krĢŇenia, pŅniejsze leczenie dziecka ma na celu

przywrcenie wszystkim niezbħdnym do Ňycia

narzĢdom prawidþowej funkcji. DuŇa grupa dzieci, ktre

przeŇyþy resuscytacjħ, umiera pŅniej lub przeŇywa z

powaŇnymi nastħpstwami neurologicznymi. Celem

opieki poresuscytacyjnej jest utrzymanie dziecka w jak

najlepszym stanie i niedopuszczenie do wtrnych

uszkodzeı narzĢdw (patrz Rycina11.1) aby unikaę w

ten sposb zwiħkszenia zachorowalnoĻci i

ĻmiertelnoĻci.

Leczenie

Zaintubowane dziecko nawet, jeŇeli czħĻciowo

wykazuje wþasnĢ aktywnoĻę oddechowĢ moŇe byę

rozintubowane tylko po przyjħciu na Oddziaþ

Intensywnej Terapii Dzieciħcej. Ekstubacja przed

transportem jest nierozsĢdna, poniewaŇ moŇe to

doprowadzię do gwaþtownego pogorszenia siħ stanu

dziecka. Dziecko moŇe byę wentylowane manualnie

uŇywajĢc worka samorozprħŇalnego podþĢczonego do

rurki intubacyjnej lub mechanicznie przy pomocy

respiratora. Typowe wstħpne parametry ustawienia

respiratora sĢ przedstawione na Rycinie11.2.

Monitorowanie musi byę kontynuowane po rozpoczħciu

mechanicznej wentylacji.

• Hipoksyjno - niedokrwienna encefalopatia

• Niedokrwienne uszkodzenie serca

• Hipoksyjne uszkodzenie pþuc

• Ostra niewydolnoĻę nerek

• Koagulopatia

• Niedokrwienne zapalenie wĢtroby

• Ostre uszkodzenia bþony Ļluzowej przewodu

pokarmowego

• Wentylacja objħtoĻciowa

objħtoĻę oddechowa = 7-10 ml/kg

• Wentylacja ciĻnieniowa

szczytowe ciĻnienie 20 - 25 cm H 2 O

• CzħstoĻę oddechw (zaleŇna od wieku)

-1-6 miesiħcy: 30-40 oddechw/min

-6 miesiħcy -2 lata: 25-30 oddechw/min

-2-5 lat: 20-25 oddechw/min

-5-10 lat: 15-20 oddechw/min

->10lat: 15 oddechw/min

• stosunek I/E 1:2

• PEEP: 3-5 cm H 2 O

• Maksymalne ciĻnienie wdechowe: 35-40 mmHg

• FiO2: rozpoczĢę od 1 i zmniejszaę do wartoĻci

<0.6

Rycina 11.1 Wtrne uszkodzenia narzĢdw

STABILIZACJA PO

RESUSCYTACJI

Stabilizacja po resuscytacji moŇe obejmowaę caþe

spektrum dziaþaı z zakresu intensywnej terapii. W tym

rozdziale omwione zostanĢ te, ktre sĢ wymagane tuŇ

po resuscytacji oraz te, ktre zapewniĢ bezpieczne

przekazanie pacjenta do Oddziaþu Intensywnej Terapii

Dzieciħcej (OITD).

Rycina 11.2 Wstħpne parametry ustawienia

respiratora (wentylacja kontrolowana ciĻnieniem lub

objħtoĻciĢ)

EPLS 115

Opieka Poresuscytacyjna i

STABILIZACJA PO

RESUSCYTACJI

Rozdziaþ 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Stabilizacja ukĀadu krĥōenia

Koncentrat krwinek czerwonych moŇe byę potrzebny w

sytuacji masywnego krwawienia (patrz Rozdz. 10).

Celem stabilizacji ukþadu krĢŇenia jest uzyskanie

prawidþowej perfuzji narzĢdw i natlenowania tkanek.

Optymalnie czas nawrotu wþoĻniczkowego powinien byę

krtszy niŇ 2 s, czħstoĻę pracy serca, ciĻnienie tħtnicze

krwi i czħstoĻę oddechw powinny byę utrzymywane w

granicach prawidþowych dla danego wieku. Prawidþowa

wartoĻę diurezy u dzieci to >1 ml/kg/h.

Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna),

noradrenalina (norepinefryna) sĢ najczħĻciej uŇywane w

opiece poresuscytacyjnej (patrz Rycina 11.3). SĢ one

podawane w ciĢgþym wlewie doŇylnym i mogĢ byę

rozpuszczane w soli fizjologicznej lub glukozie, jednak

nie powinny byę mieszane z roztworami o odczynie

zasadowym. Katecholaminy powinny byę podawane

przez osobny dostħp doŇylny, najlepiej przez centralny.

W resuscytacji krĢŇeniowo-oddechowej sl fizjologiczna

jest bardziej preferowana od glukozy, gdyŇ

hiperglikemia przyczynia siħ do niedokrwienia mzgu.

Ocena

Natychmiast po powrocie wyczuwalnego tħtna na

tħtnicach centralnych, krĢŇenie musi byę oceniane

poprzez wartoĻę czħstoĻci pracy serca, ciĻnienia

tħtniczego krwi, wypeþnienia tħtna, perfuzji obwodowej

(czas nawrotu wþoĻniczkowego, kolor skry), obciĢŇenia

wstħpnego (wypeþnienie Ňyþ szyjnych, brzeg wĢtroby),

diurezy oraz monitorowania EKG i OCņ. CiĢgþe

monitorowanie EKG jest kluczowe, ze wzglħdu na duŇĢ

czħstoĻę wystħpowania zaburzeı rytmu serca po

resuscytacji. Systemowe ciĻnienie krwi jest poĻrednim

wskaŅnikiem perfuzji narzĢdw i moŇe byę mierzone co

kilka minut nieinwazyjnie przy pomocy manometru, lub

w sposb ciĢgþy, jeŇeli zaþoŇony jest krwawy pomiar

ciĻnienia tħtniczego krwi. OĻrodkowe ciĻnienie Ňylne

daje poĻredniĢ informacjħ na temat nawodnienia

pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie

jest priorytetem w czasie poczĢtkowej fazy resuscytacji.

CiĢgþa terapia katecholaminami moŇe byę wymagana i

stanowię czħĻę trwajĢcej resuscytacji dziecka. Rycina

11.3 przedstawia w sposb uproszczony rŇne efekty

dziaþania lekw w zaleŇnoĻci od ich dawki.

NaleŇy bardzo uwaŇaę, aby nie popeþnię bþħdu w czasie

przygotowywania ciĢgþego wlewu katecholamin. Dlatego

muszĢ istnieę Ļcisþe reguþy w przygotowywaniu dawek i

rozcieıczeı.

Przygotowanie katecholamin

Istnieje kilka reguþ przygotowania (np.: reguþa trjek albo

staþego stħŇenia). KaŇdy czþonek zespoþu powinien

wiedzieę jak przeliczyę i przygotowaę roztwr

katecholaminy w oparciu o wybrany wzr (reguþħ).

Leczenie

Zawsze przygotowuje siħ takie samo stħŇenie i tempo

podawania miareczkuje w zaleŇnoĻci od wagi dziecka.

Ta reguþa jest prosta do zapamiħtania i unika siħ w niej

pomyþek zwiĢzanych z liczeniem.

Okres po resuscytacji jest odpowiednim momentem na

ocenħ rwnowagi pþynowej dziecka i na przywrcenie

prawidþowej objħtoĻci krĢŇĢcej. Krystaloidy (sl

fizjologiczna, pþyn Hartmana), syntetyczne koloidy

(dekstrany, polimery) albo produkty krwiopochodne sĢ

powszechnie uŇywane w resuscytacji pþynowej (patrz

Rozdz. 5). Typowa iloĻę pþynw podawanych to 20

ml/kg w ciĢgu 10-60 min, w zaleŇnoĻci od nasilenia

wstrzĢsu hipowolemicznego.

Adrenalina, Noradrenalina

RozpuĻę 1mg w 50 ml

tempo wlewu (w ml/h)

=ciħŇar ciaþa (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min.

Dopamina, Dobutamina

RozpuĻę 50 mg w 50 ml

tempo wlewu (w ml/kg)

=ciħŇar ciaþa (kg)/3= 5 mcg/kg/min.

• Dopamina

3-10 mcg/kg/min efekt inotropowy

>10 mcg/kg/min efekt inotropowy i

wazopresyjny

• Dobutamina

5-20 mcg/kg/min efekt inotropowy,

chronotropowy, naczyniorozszerzajĢcy

(zmniejsza naczyniowy opr obwodowy)

• Adrenalina

0.1-0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i

chronotropowy

>0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny

wazopresyjny

• Noradrenalina

0.1-2 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny

wazopresyjny. Efekt wazopresyjny jest zaleŇny

od dawki

zzz

Rycina 11.3 Dziaþanie katecholamin i ich

dawkowanie.

EPLS 116

Stabilizacja neurologiczna

Mzg jest narzĢdem najbardziej podatnym na

uszkodzenie w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia.

MoŇe on ulec uszkodzeniu na skutek bezpoĻredniego

urazu, hiper - lub hipoglikemii, hipokapnii, drgawek lub

podwyŇszonego ciĻnienia wewnĢtrzczaszkowego.

Celem jest unikniecie wtrnych uszkodzeı mzgu,

zapobiegajĢc niedociĻnieniu i nadciĻnieniu, poprzez

utrzymywanie prawidþowej wentylacji i natlenienia oraz

zapobieganie nieprawidþowym poziom glukozy w

surowicy krwi, hipokapni i drgawkom.

NarzĢdy krezkowe (przewd pokarmowy i wĢtroba)

mogĢ ulec uszkodzeniu z powodu niedokrwienia i

hipoksji po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia. Uszkodzenie

bariery bþony Ļluzowej przewodu pokarmowego moŇe

przyczynię siħ do niewydolnoĻci wielonarzĢdowej.

Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno polegaę na

zapewnieniu prawidþowej objħtoĻci krĢŇĢcej oraz na

podawaniu lekw chroniĢcych bþonħ ĻluzowĢ ŇoþĢdka

(blokery receptorw H 2 Î takich jak ranitydyna lub

blokerw pompy H+ (protonw) takich jak omeprazol).

Ocena

Po resuscytacji naleŇy przeprowadzię szybkĢ ocenħ

neurologicznĢ, aby udokumentowaę poziom

ĻwiadomoĻci pacjenta ( AVPU) lub zastosowaę skalħ

Glasgow, ocenię reaktywnoĻę Ņrenic i objawy

ogniskowe. NaleŇy regularnie powtarzaę ocenħ stanu

neurologicznego.

SEDACJA I ANALGEZJA

LGEZJA

(Patrz Rozdziaþ 5)

Zapobieganie i leczenie blu oraz zapewnienie

wþaĻciwego poziomu ĻwiadomoĻci jest bardzo waŇne.

Czynniki, ktre naleŇy wziĢę pod uwagħ sĢ nastħpujĢce

Leczenie

€ Intubacja dziecka z niewydolnoĻciĢ oddechowĢ

musi byę wykonana w sedacji, analgezji i byę moŇe

w zwiotczeniu.

Barbiturany, kortykosteroidy, blokery kanaþw

wapniowych i wiele innych sposobw terapii byþy

proponowane jako leczenie zapobiegajĢce lub

minimalizujĢce uszkodzenia mzgu po zatrzymaniu

krĢŇenia. Jedynie þagodna hipotermia okazaþa siħ byę

skuteczna.

€ Nigdy nie naleŇy podawaę lekw zwiotczajĢcych

bez upewnienia siħ, Ňe dziecko jest znieczulone i

takie pozostanie na okres intubacji.

€ Bl nigdy nie jest uzasadniony Ňadnymi

medycznymi okolicznoĻciami.

JeŇeli po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia dziecko

pozostaje w stanie ĻpiĢczki, ochþodzenie go do 32-34» C

temperatury wewnħtrznej na okres 12-24 godzin moŇe

przynieĻę korzyĻę. Hipotermia musi byę stosowana tylko

w OITD i pacjent musi byę przy tym uwaŇnie oceniany i

monitorowany w sposb ciĢgþy. Ogrzewanie musi byę

bardzo powolne. Dziecko po skutecznie

przeprowadzonej resuscytacji po epizodzie nagþego

zatrzymania krĢŇenia nie powinno byę czynnie

ogrzewane chyba, Ňe jego gþħboka temperatura jest

niŇsza niŇ 32»C.

€ Nie naleŇy dopuĻcię do wystĢpienia pobudzenia u

dziecka zaintubowanego, zwþaszcza na czas

transportu. Trzeba poddaę pacjenta sedacji, aby

lepiej tolerowaþ rurkħ intubacyjnĢ, by poprawię jego

komfort, uþatwię wentylacjħ i uniknĢę powikþaı.

€ Niektre leki wywoþujĢ sen, lecz nie eliminujĢ blu.

Dlatego waŇne jest, aby rwnieŇ zapewnię wþaĻciwĢ

analgezjħ.

€ Jest wiele lekw sedatywnych, przeciwblowych i

zwiotczajĢcych, jednak dobrze jest zaznajomię siħ z

wĢskĢ grupĢ lekw, znaę wskazania do ich

stosowania, dziaþania korzystne i niepoŇĢdane.

GorĢczka po nagþym zatrzymaniu krĢŇenia rwnieŇ

wiĢŇe siħ z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym,

ktry nasila siħ z kaŇdym stopniem wzrostu temperatury

powyŇej 37»C. Z tego powodu gorĢczka powinna byę

leczona bardzo agresywnie.

€ Mimo, Ňe niektre z tych lekw sĢ stosowane na

Oddziaþach Intensywnej Terapii jako ciĢgþe wlewy

doŇylne, poza tymi oddziaþami þatwiejsze jest

podawanie ich w formie bolusw. NaleŇy

wielokrotnie oceniaę pacjenta, aby byę pewnym, Ňe

dziaþanie tych lekw nie minħþo.

Leczenie podwyŇszonego ciĻnienia

wewnĢtrzczaszkowego (obniŇenie do dolnej granicy

ciĻnienia parcjalnego dwutlenku wħgla i podawanie

mannitolu) powinno byę wdraŇane tylko po konsultacji

ze specjalistĢ.

Stabilizacja innych narzĥdw

€ Sedacja nie jest konieczna w gþħbokiej ĻpiĢczce.

Stabilizacja innych narzĥdw

Funkcjħ nerek moŇna ocenię poprzez ocenħ diurezy i

poziomw mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.

Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidþowej

objħtoĻci krĢŇĢcej, jest to konieczne do zapewnienia

wystarczajĢcej perfuzji nerkowej. Diuretyki pħtlowe sĢ

wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest wciĢŇ maþa

pomimo resuscytacji pþynowej.

EPLS 117

SEDACJA I AN

Rozdziaþ 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport

• Gazometria i rwnowaga kwasowo-

zasadowa

• Elektrolity (sd, potas, chlorki, wapı)

• Glukoza

• Kwas mlekowy (wskazany)

• Morfologia

• Parametry funkcji nerek (mocznik,

kreatynina)

• Parametry funkcji wĢtroby

• Parametry krzepniħcia

• Grupa krwi

• RTG klatki piersiowej

• Inne zdjħcia rentgenowskie w zaleŇnoĻci od

wskazaı (gþowa, krħgosþup szyjny, miednica,

koıczyny)

7. Sprawdzię sprzħt (sprzħt resuscytacyjny, monitory,

pompy infuzyjne, respiratory, zþĢcza elektryczne,

akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w

karetce, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu.

8. Wybraę najlepszy Ļrodek transportu, wybr ten

bħdzie zaleŇaþ od stanu i wieku dziecka, odlegþoĻci i

czasu przybycia do OITD i warunkw pogodowych

9. Wybraę doĻwiadczony zespþ do transportu. Po

resuscytacji zagroŇenie powaŇnymi powikþaniami

jest duŇe, stĢd potrzeba wykwalifikowanego zespoþu

ratunkowego (patrz Rycina 11.5). Najmniejszy

zespþ to kierowca (znajĢcy drogħ do OITD i swojĢ

lokalizacjħ) oraz jeden lekarz i pielħgniarka, z

ktrych obydwoje sĢ wykwalifikowanymi ratownikami

w zakresie zaawansowanych zabiegw

resuscytacyjnych u dzieci i noworodkw oraz znajĢ

sprzħt znajdujĢcy siħ w karetce i umiejĢ siħ sprawnie

nim posþugiwaę.

Rycina 11.4 WaŇne badania w opiece

poresuscytacyjnej

10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszĢ byę

nieustannie kontynuowane w czasie transportu

TRANSPORT

• Problemy z monitorowaniem i artefakty

• Drogi oddechowe: moŇliwoĻę ekstubacji i

przemieszczenia siħ rurki intubacyjnej.

NiedroŇnoĻę rurki z powodu zatkania krwiĢ

lub wydzielinami

• Brak zapasw tlenu

• Popsuty system ssania

• Utrata dostħpu doŇylnego

• NiestabilnoĻę hemodynamiczna

• Bl i pobudzenie

Po wstħpnej resuscytacji na miejscu zdarzenia

(zewnĢtrz- lub wewnĢtrzszpitalnie), pacjent musi byę

przetransportowany do Oddziaþu Intensywnej Terapii

Dzieciħcej. Przed i w trakcie transportu, pewne

okolicznoĻci naleŇy wziĢę pod uwagħ:

1. Ustabilizowaę dziecko. JeŇeli nagþe zatrzymanie

krĢŇenia wystħpuje nadal lub nawraca, dziecko nie

moŇe byę transportowane. Jest szczeglnie waŇne,

aby zaintubowaę i wentylowaę dziecko, jeŇeli

wystħpuje niewydolnoĻę oddechowa.

2. W sposb pewny zabezpieczyę drogi oddechowe.

NaleŇy zaintubowaę dziecko, jeŇeli jest to potrzebne

i potwierdzię poþoŇenie rurki przy pomocy

osþuchiwania, oceny koıcowo -wydechowego

stħŇenia CO 2 oraz RTG klatki piersiowej (jeŇeli

dostħpne) oraz przymocowaę rurkħ. NaleŇy odessaę

wydzieliny z drg oddechowych przed transportem i

w trakcie.

Rycina 11.5 MoŇliwe problemy w czasie transportu

Podsumowanie

• Resuscytacja nie koıczy siħ wraz z powrotem

spontanicznego krĢŇenia, lecz musi trwaę do

momentu ustabilizowania funkcji waŇnych dla

Ňycia narzĢdw

• Celem opieki poresuscytacyjnej jest

zminimalizowanie zachorowalnoĻci i

ĻmiertelnoĻci.

• NaleŇy nadal oceniaę i leczyę pacjenta zgodnie

ze schematem ABC

• Zapobieganie blowi i zapewnienie prawidþowej

sedacji po resuscytacji powinno byę sprawĢ

nadrzħdnĢ

• Dziecko po skutecznej resuscytacji znajdujĢce

siħ w hipotermii, u ktrego powrciþo

spontaniczne krĢŇenie nie powinno byę aktywnie

ogrzewane chyba, Ňe temperatura gþħboka jest

poniŇej 32»C.

• GorĢczka musi byę agresywnie leczona

• Po wstħpnej resuscytacji na miejscu zdarzenia

(zewnĢtrz- lub wewnĢtrzszpitalnie) dziecko musi

byę bezpiecznie przetransportowane do

Oddziaþu Intensywnej Terapii Dzieciħcej - OITD

3. Zapewnię bezpieczny dostħp doŇylny i pobraę prbki

krwi do badaı laboratoryjnych (patrz Rycina 11.4).

4. Ustabilizowaę zþamania i zabezpieczyę rany (patrz

Rozdz.10). NaleŇy zapobiegaę ruchom w trakcie

transportu (zaþoŇyę koþnierz szyjny i ustabilizowaę

dodatkowo w dwch miejscach, jeŇeli podejrzewa

siħ uraz krħgosþupa szyjnego, zþamania naleŇy

zabezpieczyę szynami).

5. RozwaŇyę zaþoŇenie sondy do ŇoþĢdka i cewnika do

pħcherza moczowego

6. Skontaktowaę siħ z Oddziaþem Intensywnej Terapii

Dzieciħcej i poinformowaę o stanie dziecka,

przebiegu klinicznym i leczeniu. NaleŇy upewnię siħ,

Ňe rodzice dziecka sĢ w peþni poinformowani o

stanie dziecka i Ňe zapewniono im transport do tego

oddziaþu.

EPLS 118

BIBLIOGRAFIA

1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care.

Measuring the performance of a specialist transport service.

Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92.

2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric

trauma. Respir Care Clin N Am. 2001; 7:59-77.

3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after

perinatal asphyxia : a pilot study in term neonates. DevMed Child

Neurol 2003;45:17-43

4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin

Pediatr Surg.1995;4:88-92.

5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of

pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head

injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9.

6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric

trauma patient. J Emerg Nurs. 2000; 26:346-51.

7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical

ventilation. Respir Care. 2002; 47:334-6.

8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic

hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac

arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46.

9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and

Neonatal Transport Medicine. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia,

2002.

10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation

to a suburban pediatric emergency department. Prehosp Emerg

Care. 1999; 3:187-90.

11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children

Î should we pay attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5.

12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac

arrest is associated with an unfavorable outcome. Arch Intern Med

2001;161:2007-12.

EPLS 119

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: