Rehabilitacja po udarze mózgu(2).pdf

(7928 KB) Pobierz
97214490 UNPDF
o
Rehabilitacjo po udorze mózgu
Wprowadzenie
Prezentowane aktualne wytyczne dotycza rehabili-
tacji chorych po udarze. Celem rehabilitacji, wg Dekla-
racji Helsingborgskiej 2006, jaki powinien zostac osiag-
niety do 2015 r., jest uzyskanie 3 miesiace po udarze
niezaleznosci w czynnosciach dnia codziennego przez
ponad 70% pacjentów [l]. 'Wytyczne przeznaczone sa
dla lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów/neuropsycho-
logów, logopedów, pielegniarek, terapeutów zajecimvych
i pracowników socjalnych.
Sformulowania zawarte w dokumencie sa z koniecz-
nosci ogólnikowe. Nie ma watpliwosci co do tego, ze re-
habilitacja chorych,po udarze jest niezbedna i przynosi ko-
rzysci, ale nadal nie ma rzetelnych badan okreslajacych re
efekty w sposób skwan.~rfikowany,jak tez nie ma zgodno-
sci, które ze stosowanych metod sa najskuteczniejsze. Do-
kument ten pOVirinieulatwic organizowanie praw-idlowej
rehabilitacji chorych po udarze oraz wplynac na zwieksze-
nie liczby pacjentów, którzy powracaja do samodzielnosci.
Ogólne zasady postepowania
Udar mózgu stanowi glówna przyczyne niesprawno-
sci w populacji osób do~s~7ch [2]. Rehabilitacja pacjen-
. tów, .którzy doznali udaru mózgu, to wazny element
w procesie leczenia. '.Al wiekszosci przypadków jest to po-
stepowanie czasochlonne, kosztowne oraz wymagajace
wiedzy i znacznych umiejetnosci. Rehabilitacja stanowi
czynny i ciagly proces, który rozpoczyna sie w czasie ho-
spitalizacji i trwa równiez po powrocie pacjenta do domu.
VlT ostatnich latach zgromadzono wiele dowodów
naukowych potwierdzajacych, ze plastycznosc mózgu
doroslego czlowieka moze byc w duzym stopniu inten-
syfikowana przez szeroko rozumiany trening [3-5].
Mozna zatem stawiac uzasadnione i realistyczne cele
zarówno odtworzenia zaburzonej funkcji, jak i wpro-
wadzania mechanizmów kompensacyjnych powoduja-
cych, ze dana funkcja, choc w zmienionych warunkach,
osiagac bedzie swój zasadniczy ceL
Zgodnie z definicja Swiatowej Organizacji Zdrowia
rehabilitacja to kompleksowe postepowanie w odniesie-
niu do osób niepelnosprawnych fizycznie i psychicznie
(wskutek wad wrodzonych, chorób i urazów), które ma
na celu przywrócenie pelnej lub mozliwej do osiagnie-
cia sprawnosci fizycznej i psychicznej, zdolnosci do pra-
cy i zarobkowania ora~ zdolnosci do czynnego uczest-
nictwa w zyciu spolecznym.
Do istotnych pojec dotyczacych neurorehabilitacji
naleza:
• patologia mózgowa (pathology) - uszkodzenie struk-
turalne osrodkowego ukladu nerwowego,
• uszkodzenie (fmpairment) - utrata lub nieprawidlowosc
psychologicznej, fizjologicznej lub anatomicznej struk-
tury lub funkcji (podmiotowe i przedmiotowe objawy
uszkodzenia ukladu nerwowego), np. niedowlad,
• niepelnosprawnosc (disabilit)') - ograniczenie lub brak
(wynikajacy z zaburzenia) mozliwosci realizacji czyn-
nosci w sposób lub w takim zakresie, jaki uwazany
jest za prawidlowj~ np. niemoznosc samodzielnego
chodzenia 'wynikajaca z niedowladu,
• uposledzenie (fiandicap) - niekorzystne nastepstwa
uszkodzenia lub uposledzenia funkcji, zaklócajace lub
uniemozliwiajace wypelnianie roli spolecznej stosow-
nie do wieku, plci, pozycji spolecznej i uwarunkowan
spoleczno-kulturowych, np. trudnosci w samodziel-
nym korzystaniu z publicznych srodków transportu
wynikajace z niedowladu i niemoznosci samodzielne-
go chodzenia [6].
Cels rehabilitacji
Zasadniczym celem rehabilitacji pacjentów, którzy
doznali udaru mózgu, jest odtworzenie funkcji w spo-
sób mozliwie najbardziej pelny, w miare istniejacych
mozliwosci, umiejetnosci i zdolnosci danego czlO\vieka
(fizycznych, psychicznych i spolecznych) lub tez kom-
pensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. Warunkiem
skutecznosci rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja
jej glównych celów. '\V przypadku, gdy cele rehabilita-
cji beda nieadekwatnie wygórowane, a ich osiagniecie
lIeumIagia
i 1Ie~
PolIiD 2008; 42, 4 (supL 3)
S 261
.-
97214490.002.png
niemozliwe dla chorego, szybko moze wystapic znieche-
cenie i brak motywacji do dalszego usprawniania.
\V procesie rehabilitacji nalezy uwzglednic:
• zapobieganie powiklaniom wynikajacym z unierucho-
mienia chorego -leczenie chorób wspólistniejacych,
• poprawe samooceny chorego,
• wzmacnianie motywacji do czynnego udzialu w reha-
bilitacji,
• edukacje czlonków rodziny i czynne ich wlaczenie
w proces rehabilitacji.
a metody
jej realizacji okreslone wstepnie juz w pienvszych
24-48 godz. po wystapieniu udaru [8,14,17]. Ta faza
usprawniania poWinna byc prowadzona w ramach od-
dzialu udarowego lub innego oddzialu, na którym aktu-
alnie leczony jest chory. Opiek§!.rehabilitaqjna powinna
byc zapewniona w takin1 zakresie,jaki pllijentowi potrzeb-
ny jest do odzyskania sprawnosci, zwlaszcza ze badania
kliniczne dostarczaja coraz wiecej dowodów na to, ze in-
tensywnosc cwiczen wplywa korzystnie na stan funkcjo-
nalny pacjentów [18-20]. Poczatkowy okres rehabilita-
cji, obejmujacy 2-3 tyg. od czasu zachorowania, powinien
byc zakonczony ponowna ocena czynnosciowa i zakwali-
fikowaniem chorego do dalszego, najbardziej dla niego
odpowiedniego postepowania usprawniajacego.
Optymalny czas usprawniania pacjenta po udarze
mózgu to pierwsze 3 miesiace od momentu zachorowa-
nia, niemniej pacjenci w pózniejszych okresach OClnO-
sza równiez istotne korzysci z udzialu VI programie re-
habilitacyjnym, pod warunkiem ze jest on intensywny
i nakierowany na konkretne cele funkcjonalne.
W przypadku dalszej rehabilitacji pacjentów moz-
na zakwalifikowac do:
• rehabilitacji w warunkach stacjonarnych,
• rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych,
• usprawniania w warunkach domo'wych,
• pobytu w zakladzie opiekunczo-leczniczym (ZOL),
• readaptacji spolecznej w miejscu zamieszkania (nale-
zy to m.in. do obowiazków samorzadu lokalnego).
Przystepujac do kwalifIkacji, trzeba odpowiedziec
na kilka pytM,:
• Czy pacjent ma ubytek neurologiczny wymagajacy
postepowania rehabilitaC)jnego?
Jesli nie, to nie wymaga dalszej rehabilitacji.
• Czy stan ogólny chorego jest dostatecznie stabilny?
Nalezy ocenic: wydolnosc ukladu krazenia i odde-
chowego oraz watroby i nerek, czy nadcisnienie tetnicze
jest wlasciw-ieleczone, czy pacjent ma wyróv'iJJanaglike-
mie oraz czy nie ma aktywnego procesu zapalnego.
Jezeli odpowiedz na te pytania jest negatywna, na-
lezy odroqyc dalsza kwalifikacje do czasu poprawy sta-
nu ogólnego.
• Czy pacjent jest w stanie, przynajmniej czesciowo,
uczyc sie i brac czynny udzial w procesie rehabilitacji?
Proces rehabilitocii
Rehabilitacja powinna byc prowagzona przez inter-
dyscyplinarny zespól rehabilitacyjny [7-10]. W jego
sklad wchodza:
• lekarze neurolodzy i specjalisci rehabiliragi medycznej,
• fizjoterapeuci,
.
• neuropsycholodzy,
• logopedzi,
• terapeuci zajeciowi,
• pielegniarki,
• pracownicy socjalni [11-14].
Zespól powinien wspólp"racowac z konsultantarrii
z innych dziedzin (ortopeda, psychiatra, urologiem, kar-
diologiem, internista), jak równiez z technikiem zaopa-
trzenia ortopedycznego, dietetykiem, wolontariuszami
oraz - w zaleznosci od potrzeb - z innymi osobami.
Szczególna role w celu zapewnienia ciaglosci procesu
rehabilitacji odgrywa lekarz rodzinny i pielegniarka sro-
do~1.skowa.
Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji sa:
• di2.0ouozafunkcjonalna: neuropsychologiczna, fizjo-
terapeutyczna, terapeuty zajeciowego, i ustalenie
wstepnych celów rehabilitacji,
• okreslenie rokowania,
• planowanie i realizacja programu terapii,
• ocena skutecznosci prowadzonej rehabilitacji rucho-
wej i neuropsychologicznej,
• mozliwa ffiodyf1kacja celów i metod ich osiagniecia,
• pisemne zalecenia specjalistów dotyczace blizszych
i dalszych celów rehabilitacji (zamieszczone w karcie
wypisowejze szpitala).
Diagnoza rehabilitacyjna to jeden znajistotniejszych
elementów calosci procesu. Jej trafnosc determinuje dal-
sze etapy procesu usprawniania. Rozpoznanie w odniesie-
niu do rehabilitacji ma na celu wyjasnienie mechanizmu
zaburzen, okreslenie zachowanych funkcji i umigetnosci
oraz ustalenie rokowarlla. Rozpoznanie powinno przyczy-
S 262
lIrlcJdl\jil! i~
litiD 2008; 42, 4 (supL 3)
nic sie do zrozumienia zaburzen, uwzgledniajac zespól
neurologiczny oraz wplyw m.in. takich czynników,jak ro-
dzaj uszkodzenia mózgu, osobowosc przedchorobowa,
wiek, stan emogonalny i zawód [14-16]. Deklaracja Hel-
singborgska zaklada, ze wszyscy chorzy w poczatkowej
fuzie udaru poVlrinnibyc poddani rehabilitacji [1]. Ozna-
cza to, ze rehabilitacja powinna byc TOZPOCZeta,
97214490.003.png
Rehabilitacjo po udarze mózgu
_lezeli nie moze temu sprostac, nalezy \,,-'ypisaccho-
rego do domu lub rozwazyc umieszczeni.f go w osrod-
ku opiekunczym do czasu spodziewanej poprawy umoz-
liwiajacej udzial w rehabilitacji.
Jezeli pacjent spelnia wszystkie ponizsze warunki, tj.:
• ma ubytek funkcji neurologicznej,
• jego stan ogólny jest stabilny,
• ma zachowana zdolnosc uczenia,
• utrzymuje pozycje siedzaca,
to istnieja nastepujace mozliwosci dalszego uspraw-
mama:
a) w warunkach stacjonarnych, tzn.:
- na oddziale neurologicznym,
- na oddziale rehabilitacji neurologicznej,
- na oddziale rehabilitacji medycznej,
- w szpitalu uzdrO\viskowym,
b) w warunkach ambulato1)jnych,
c) w warunkach domowych.
Do rehabilitacji ambulatoryjnej po\virlIli byc k\vali-
fI.kowani chorzy z niewielkim def1Cytem neurologicz-
nym. Musza byc oni dostatecznie s3.lllodzielni lub miec
opiekunów, aby regularnie dojezdzac na zabiegi reha-
bilitacyjne. \Vczesna rehabilitacje poudarowa mozna
równiez skutecznie prowadzic w warunkach domowych
[21,22]. Pozostalych chorych nalezy rehabilitowac
w warunkach stacjonarnych.
• niepelnosprawnosc, np. wg skali Rankina,
• jakosc zycia, np. wg skali SF-36, S.A.-SIP 30.
Czas trwania i intensywnosl rehabilitacji
Czas trvi1aniarehabilitacji zalezy od przyjetego celu.
Najbardziej pozadany cel to calkowite odtworzenie utra-
conej funkcji. Jezeli osiagniecie tego celu nie jest moz-
liwe, to nastepnym zadaniem jest wprowadzenie tech-
nik kompensacyjnych, zastepujacych bezpowrotnie
utracona funkcje. Skutecznosc rehabilitacji zalezy od jej
intensywnosci [18-20,23]. V,l przypadku wielu funk-
cji jest to nawet kilka godzin treningu dziennie~
Proces rehabilitacji powinien trwac, dopóki obserwu-
je sie obiektyvmy \'\'Skaznik poprawy; tzn. ze w kolejnych
ocenach odnotowuje sie postep· Jezeli nie ma dalszej po-
prawy, nalezy zmienic cd lub metodyke usprawniania,
ewentualnie jedno i drugie.
Czynniki czasowo ograniczajqce rehabilitacje
Brak motywacji do dalszego usprawniania jest cze-
sto wynikiem swoistych uwarunkowan psychicznych
i somatycznych, okreslanych jako bariery wrehabilita -
cji. Naleza do nich:
• zaburzenia wynikajace z samej istoty udaru, tj. zabu-
rzenia funkcji poznawczych i emocjonalnych, neuro-
patyczne zespoly bólowe, zaburzenia cZYIm.oscidol-
nych dróg moczO\vych,
• powiklania wystepujace w przebiegu udaru - zapar-
cia, odlezyny, spastycznosc, zespoly bólowe,
• choroby wspóliswiejace - niewydolnosc ukladu kra-
zenia, zaburzenia czynnosci gruczolu tarczowego,
• niepozadane dzialanie leków,
• krótkotrwale zaburzenia emocjonalne, np. stany le-
kowe, agresywnosc, apatia,
• powazne i przewlekle zaburzenia psychiczne - ote-
pienie, depresja, objawy psychotyczne.
V\Tszystkie te elementy w sposób bardzo istotny
moga zaburzac proces rehabilitacji. Zadaniem zespo-
lu jest wyk1)icie i, o ile to mozliwe, usuniecie lub lago-
dzenie tych stanów, nawet jesli wczesniej zostaly prze-
oczone [23 J .
Istotnym elementem rehabilitacji jest porównywalna,
obiektywna ocena jej skutecznosci pozwalajaca na ewen-
tualna modyfikacje celów [23].
Ocenie powinny byc poddawane wszystkie ponizsze
elementy:
• uszkodzenie, np. wg skali NIHSS, Skandynawskiej
Skali Udarowej (Scandinavian Stroke ScaLe - SSS),
• stan funkcjonalny, np. wg indeksu Barthela, Functio-
nal Independence MeasUIT (FIM),
lieealIDgi! i~ hl9:I2008; 42, 4 (sup!. 3)
S 263
97214490.004.png
L Kazdy chory z udarem mózgu powinien byc hospitalizowany na pododdziale udarowym
li
zapewniajacym kompleksowa opieke i rehabilitacje.
2.
Rehabilitacja poudarowa powinna byc prowadzona przez interdyscypilnarny zespól
B
specjalistów od czasu przyjecia pacjenta na pododdzial udarowy.
3.
Rehabilitacja czynna powinna byc rozpoczeta tak szybko, jak to mozliwe, natychmiast
li
po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta.
4.
Pacjent powinien miec zapewniona opieke rehabilitacyjna w takim zakresie i tak intensywna,
B
jaka jest potrzebna doodzyskania sprawnosLi i powrotu do stanu funkcjonalnego sprzed
zachorowania lub zaadaptowania sie i uzyskania optymalnego poziomu niezaleznosci.
5.
Pacjent powinien byc oceniany za pomoca wyst~daryzowanych skal w celu okreslenia
U
stopnia uszkodzenia i oceny stanu funkcjonalnego.
Fizioterapia chorych po udarze mózgu
FIZjoterapia jest sprawdzona i skuteczna forma lecze-
nia pacjentów po udarze mózgu [24-28]. Obejmuje
. przede wszystkim leczenie ruchem (kinezyterapie), zabie~
gi fizykalne (fizykoterapie) i masaz. Deficyt ruchowy jest
niwelowany bezposrednio przez leczenie ruchem przy - je-
sli to mozliwe - czynnym udziale pacjenta. Bierne oddzia-
lywanie ruchowe i fizykalne ma istotne znaczenie w zapo-
bieganiu i leczeniu potencjalnych powiklan. Fizykoterapia
moze byc stosowana w jak najszeThzym zakresie, ale ni-
gdy kosztem zmniejszania zabiegów kinezyterapii.
Dotychczasowy stan wiedzy medycznej pozwala
prZ}jac nastepujace uzasadnienie dla fizjoterapii pacjen-
tów po udarze mózgu:
L Fizjoterapia prowadzona w ramach zespolu rehabili-
tacyjnego, zapewniajacego wszechstronne i skoordy-
nOWaIledzialanie, prowadzi do zmniejszenia wczes-
nej i póznej smiertelnosci po udarze mózgu [29,30].
2. U nieruchomienie w lózku, fizjoterapia prowadzona
w niepelnym zakresie lub jej brak zwiekszaja ryZ};ko
·wtórnych powiklan, przede wszystkim zakrzepowo-
-zatorowych i zapalnych [9,31,32].
3. Fizjoterapia jest jednym z czynników zmniejszaja-
cych ryzyko wystapienia powtórnego udaru [29].
FIZjoterapie musi poprzedzac ocena staIm ruchowe-
go chorego oraz okreslenie najwazniejszych celów le-
czenia. Program fizjoterapii powinien podlegac zmia-
nom w porozumieniu z innymi czlonkami zespolu
rehabilitacyjnego w zaleznosci od aktualnego stanu pa-
cjenta [3,33].
Cele fizjoterapii POWirulYbyc dostosowane do po-
trzeb ·pacjenta oraz zawsze ukierunkowane na doskona-
lenie funkcji praktycznych:
• maksymalne oclt\'lorzenie lub kompensacje utraco-
nych zdolnosci ruchowych, przy uwzglednieniu moz-
liwosci pacjenta [33,34J,
• zmniejszenie deficytu ruchowego, w tym:
- zaburzen podstawowych czynnosci zyciowych, tj.
zucia i polykania, oddychania, czynnosci zwieraczy,
- zaburzen podstawowych funkcji ruchowych, Jj. zmiall
pozycji w lezeniu, siadania, ruchów w pozycji siedza-
cej, wstawania, utrzymywania pozycji stojacej, aktyw-
nosci w pozycji stojacej i tzw. funkcjonalnosci chodu,
- zaburzen samoobslugi, tj. korzystania z toalety i la-
zienki, ubierania sie czy jedzenia,
- zaburzen zlozonych czynnosci ruchowych spowo-
dowanych nie tylko niedowladem wynikajacym
z uszkodzenia pierwszorzedowej kory ruchowej, ale
takin1i ddicytami, jak apraksja, zespól zaniedbywa-
nia polowiczego, zaburzeniem schematu ciala, tj.
precyzyjnych ruchów reki i innych czynnosci, któ-
rych brak ogranicza pacjentowi prace zawodowa,
kontakty z otoczeniem, UZywanieprzecLrniotów,ko-
rzystanie ze srodków komunikacji, aktywne spedza-
nie wolnego czasu itp.,
• likwidowanie lub zmniejszanie nastepstw i lagodze-
nie takich zaburzen ruchowych, jak spastycznosc,
wiotkosc, zaburzenia równowagi - PfZ}! potencjaln)~
pojav;>ieniusie po udarze mózgu nieprav;>idlowychru-
S 264
lielIoIogil!
i~
1'DIsl!l2008; 41, 4 (supL 3)
97214490.005.png
Rehabilitacjo po udarze mózgu
chóvi' (m.in.dystorua,-balizm, atetoza, drzenia, dys-
kinezy, klonusy; hipokinezje, hiperkinezje),
• niwelowanie takich powiklan, jak ból oraz tych wyni-
kajacych z unieruchomienia, np. powiklania oddecho-
we, przylrurcze, osteoporoza, nadmierne rozciagniecie
wiezadel i torebek stawowych, stany zapalne tkanek.
Reedukacja ruchowa pacjenta pO\vinna odbywac sie
glównie w pozycjach wysokich, tj. w pozycji siedzacej
i stojacej. Nalezy unikac cwiczen w pozycji lezacej
[33,35-37J. Zintegrowana stymulacje czuciowo-rucho-
wa pacjenta powinien wykonywac bezposrednio tera-
peuta, a wykorzystanie specjalistycznej aparatury moze
stanowic tylko jej uzupelnienie. Prowadzenie fizjotera-
pii powinno odbywac sie bez V\')Twolywanidodatkowe-
go bólu li pacjenta.
Nalezy jak najwczesniej infor1'nowac o istocie fizjo-
teJ:apii oraz wlaczac do wspólpracy rodzine i opieku-
nów chorego. Staly (24-godzinny) pobyt pacjenta
na oddziale sprawia, ze szczególna role w stymulacji
ruchowej odgrywa personel pielegniarski. Jego zada-
niem w tym zakresie jest prawidlowe zaspokajanie co-
dziennych potrzeb pacjenta zgodriie z wymogami pro-
cesu rehabilitacji i szczególm'-rmi ustaleniami zespolu
rehabilitacyj nego.
Proces fizjoterapii musi zawsze opierac sie na pod-
stawowych zasadach dotyczacych efektyvmego uczenia
(np. motywowanie pacjenta, systematycznosc, stopnio-
wanie trudnosci, wzmacnianie pozadanych reakcji),
a za pravi~dlowyprzebieg leczenia ruchem po~en
od-
powiadac fizjoterapeuta [34,38J.
lIellRIlogia i~
l'oIsb 2008; 42, 4 (supL 3)
S 265
97214490.001.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin