powstawanie energii i wody endogennej
1 gram glukozy = 4 kcal
1 g lipidów = 9,3 kcal
1 gram białka = ok. 4 kcal
1 gram glukozy = 0,6 ml
1 g lipidów = 1,0 ml
1 gram białka = 0,4 ml
współczynnik RQ – jest to stosunek objętościowy pomiędzy wyprodukowanym CO2 a zużytym tlenem
Drogi sztucznego żywienia
1) do przewodu pokarmowego (enteralne)
a) przez zgłębnik – sondą założoną przez otwór naturalny, zwykle przez nos
b) przez przetokę odżywczą – czyli przez rodzaj sondy założonej przez sztucznie wytworzony otwór
- gastrostomia
- duodenostomia
- jejunostomia
2) pozajelitowe (parenteralne)
Konsekwencją ciężkiej choroby przy braku żywienia jest zanik i osłabienie mięśni szkieletowych, immunosupresja oraz opóźnione gojenie się ran. Przy braku urazu w/w efekty pojawiają się tylko w czasie przedłużonego głodzenia, ale u krytycznie chorych mogą wystąpić w ciągu kilku dni. Spostrzeżenia te nakazują wczesne wprowadzenie żywienia.
Głównym zadaniem sztucznego żywienia ciężko chorych jest dostarczenie odpowiedniej ilości źródeł energii i białka oraz utrzymanie bilansu wodno – elektrolitowego. Można w ten sposób przywrócić prawidłową przemianę materii, ograniczyć rozpad białka, zahamować utratę azotu, uzyskać dodatni bilans azotowy oraz zapobiec powstawaniu powikłań metabolicznych.
Sztuczne żywienie powinno mieć optymalny stosunek: węglowodany 50% , tłuszcze 30% , białka 20%
1) chorzy którzy
a) nie chcą odżywiać się w sposób prawidłowy
- anorexia
b) nie mogą odżywiać się w sposób prawidłowy
- chorzy nieprzytomni
- z urazami twarzoczaszki, gardła, przełyku
- po operacjach i urazach narządów jamy brzusznej
- w niedrożności jelit
- przy zapaleniu otrzewnej
- przy przetokach jelitowych
2) niedostatecznie trawią i wchłaniają pokarmy w jelitach
3) mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne, które nie może być zaspokojone za pomocą normalnego żywienia doustnego
Wybór sposobu (drogi) sztucznego żywienia zależy od
ü czynności przewodu pokarmowego (próba z d-ksylozą)
ü próba z D-ksylozą – podać 5 gram D-ksylozy w 200 ml wody i zbierać mocz przez 5 godzin, jeżeli w moczu będzie minimum 30% podanej D-ksylozy świadczy to o tym, że wchłanianie w jelitach jest wystarczające (!nie świadczy to o zdolności wchłaniania tłuszczów i białek)
ü stanu świadomości chorego
ü chorób współistniejących (cukrzyca)
ü rodzaju choroby i jej powikłań
ü rozmiarów katabolizmu
Przed przystąpieniem do sztucznego żywienia, należy:
- zwalczyć wstrząs
- wyrównać objętość krwi krążącej
- poprawić, w miarę możliwości, przepływ (perfuzję) krwi przez naczynia krwionośne
- przywrócić prawidłowy stan gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej
- leczyć niedokrwistość
1) wzrost poziomu amin katecholowych,
a) w zakresie gospodarki węglowodanowej
- stymulacja glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie
- oporność tkanek obwodowych na działanie insuliny
- hamowanie wytwarzania insuliny w komórkach b trzustki
b) w zakresie gospodarki tłuszczowej
- stymuluje rozpad tłuszczów (lipolizę) – wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, trójglicerydów i ketonów
- uruchomienie drugiego po glukozie wewnątrzustrojowego źródła energii
2) wzrost poziomu kortyzolu, który powoduje
a) zwiększenie glikogenolizy i glukoneogenezy
b) lipolizę
c) rozpad białka (proteolizę)
3) wzrost poziomu glukagonu
4) zaburzenia wodno – elektrolitowe
a) zostaje zatrzymana w ustroju woda i jon sodowy, wzrasta utrata jonów potasu
- przyczyną jest wzrost wydzielania ADH i aldosteronu
b) zwiększa się wytwarzanie wody endogennej
- powodem jest rozpad komórek oraz spalanie węglowodanów, tłuszczów i białek
- w ciężkim katabolizmie powstaje 300 do 800 ml wody endogennej (pozbawionej sodu)
Początkowo występuje mobilizacja glikogenu, który utrzymuje stężenie glukozy we krwi. Jednak zapasy glikogenu wyczerpują się po 24 – 36 godzinach. Skoro metabolizm mózgu i erytrocytów oparty jest na glukozie, koniecznym jest aby jej stężenie nie obniżyło się poniżej prawidłowych wartości. Po wyczerpaniu się zapasów glikogenu procesem utrzymującym prawidłowe stężenie glukozy we krwi jest glukoneogeneza. Natężenie glukoneogenezy wymaga zwiększonej dostępności substratów, które są dostarczane w formie aminokwasów pochodzących ze zwiększonego katabolizmu białek. To przyspieszenie proteolizy mogłoby prowadzić szybko do śmierci gdyby nie mechanizmy kontrolujące
- mózg zaczyna czerpać część swojej energii z ciał ketonowych
- 90 – 95% całkowitej energii pochodzi z przemian tłuszczowych
Zmiany te minimalizują zapotrzebowanie na glukozę i zmniejszają katabolizm białek.
Metaboliczne zdezorganizowanie po urazie jest prawdopodobnie rezultatem zwiększonego stężenia we krwi katecholamin, glikokortykoidów i glukagonu. Hiperglikemia jest oporna na insulinę i towarzyszy jej podwyższony poziom tego hormonu we krwi. Zwiększony metabolizm tłuszczów dostarcza ok. 80% zapotrzebowania energetycznego, ale pozostałe 20% pochodzi z glukozy, dlatego więc glukoneogeneza wzrasta pomimo obecności hiperglikemii.
- wzór Harrisa – Benedicta
- 25 – 40 kcal/kg/dobę
Optymalna dawka glukozy w żywieniu pozajelitowym wynosi ® 0,4 – 0,5 g/kg/godz, zazwyczaj stosuje się od 100 do 600 gram glukozy na dobę.
Substytuty (wymienniki) glukozy – fruktoza, ksylitol, sorbitol
- katabolizm umiarkowany
1,5 - 2,0 g białka/kg m.c./24 godz ® 0,24 - 0,32 g azotu/kg m.c./24 godz
- katabolizm ciężki
2,0 - 4,0 g białka/kg m.c./24 godz ® 0,32 - 0,46 g azotu/kg m.c./24 godz
1 gram N = 6,25 gram białka
zapotrzebowanie na białko na podstawie bilansu azotowego
- utrata azotu (dobowa zbiórka moczu) = azot mocznika + 4
- 90% azotu traconego przez ustrój jest wydalane z moczem, w tym 70% jako azot mocznika.
- 4 = azot tracony w postaci amoniaku, kwasu moczowego, kreatyniny, azot tracony przez skórę, podczas wypadania włosów i ze złuszczonymi komórkami nabłonka.
BUN (azot mocznika we krwi) = mocznik/2,14
W celu anabolicznego wykorzystania dostarczonych aminokwasów konieczne jest dostarczenie 120 - 200 kcal energii na 1 g dostarczonego azotu. Oznacza się również współczynnik energetyczno - białkowy, który określa, jaką część ogólnej wartości energetycznej diety musi stanowić energia pochodzenia białkowego, aby dostarczone aminokwasy były właściwie wykorzystane. U zdrowego dorosłego człowieka wskaźnik ten wynosi 6 - 8 %, u chorych w stanie hipermetabolizmu, zależnie od jego nasilenia, 11 - 20 %.
Roztwory aminokwasów powinny być przetaczane równocześnie z wlewem substratów energetycznych.
W skład roztworów aminokwasów musi wejść 8 aminokwasów niezbędnych
- izoleucyna, leucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, tryptofan, walina
W dawkowaniu roztworów aminokwasów obowiązuje zasada stopniowego, równomiernego zwiększania ilości tak, aby pełną wyliczoną dawkę osiągnąć w 2 - 3 dniu leczenia. W pierwszym dniu stosowania nie należy podawać więcej niż 40 - 50% należnej dawki aminokwasów.
Szybkość przetaczania: 1,0 - 1,5 ml/kg m.c./godz.
Przeciwwskazania do stosowania roztworów aminokwasów:
- przewodnienie
- kwasica
- zaburzenia metabolizmu białka (np. fenyloketonuria)
- ciężka niewydolność mięśnia sercowego
- w niewydolności wątroby i nerek należy stosować specjalne roztwory aminokwasów
Chorym podaje się 0,5 – 2,0 g emulsji tłuszczów/kg/24 godz (10% tłuszcze 500 ml = 50 g)
Emulsja tłuszczów powinna być podawana w sposób adaptacyjny (stopniowo zwiększana ilość i szybkość przetaczania)
- 10% tłuszcze – początkowo 50 ml/godz, po 30 min 100 – 200 ml/godz
- 20% tłuszcze – początkowo 30 ml/godz, po 30 min 50 – 100 ml/godz
Trójglicerydy są hydrolizowane przez lipazę do wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. Następstwem jest przejściowa hiperlipidemia, wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i ketonów we krwi.
- stężenie trójglicerydów powraca do normy po 1 – 2 godz od ukończenia infuzji, je...
niach_niach1