Chirurgia 22.10.2009
Chirurgia czym się zajmuje?
Leczenie obrażeń urazowych:
-ran: wycięcie, szycie, leczenie ran zakażonych
-obrażeń narządu ruchu (złamania, zwichnięcia)
-odparzeń, odmrożeń
-obrażeń narządów wewnętrznych
-opróżnianie patologicznych zbiorników płynowych
*ropnie
*krwiaki
*wysięki
-w powłokach
-w jamach ciała
-w stawach, narządach wewnętrznych
Usuwanie zmienionych chorobowo narządów i tkanek
-zmiany zapalne
Usunięcie pęcherza żółciowego itp. Operacje zwykle minimalnie inwazyjne
-zmiany nowotworowe
Operacje zwykle bardzo rozległe z usunięciem dróg szerzenia się nowotworu i miejsc możliwych przerzutów
-zmiany ocenione jako stan przednowotworowy
Operacje naprawcze
*plastyka przepuklin
-samoistnych
-pooperacyjnych
*naprawa zmian pourazowych
-amputacja
-blizny
-deformacje
*korekcja wad wrodzonych
*naprawa zmian spowodowanych działaniami chirurgicznymi
TRANSPLANTACJE
*autotransplantacje
-skóra
-szpik
-amputowane kończyny
-czasem narządy
*akotransplantacje
-ze zwłok
-od żywych dawców
*ksenotransplantacje (na razie w stadium eksperymentalnym)
TENDENCJE W CHIRURGII
*minimalnie inwazyjna, jeżeli jest to możliwe
-oszczędny zakres operacji
-stosowanie technik mało inwazyjnych. Laparoskopia, endoskopia, radiologia interwencyjna itd.
*maksymalnie rozległa jeżeli to konieczne
-bardzo rozległy zakres radykalnych operacji nowotworów
-stosowanie technik uzupełniających
Patofizjologia interwencji chirurgicznej
Jakie szkody wyrządza chirurg?
Przed operacją- lek fatalnie wpływa na czynność układu nerwowego i hormonalnego.
Czego boi się chory?
-obce nieznane otoczenie, aparatura itp.
-obawa przed bólem
-obawa przed znieczuleniem ogólnym
-przewidywanie niepełnej sprawności w okresie pooperacyjnym
-niepewność co do wyniku operacji
Cięcie chirurgiczne-przerwanie ciągłości tkanek
-skalpel- minimalna martwica tkanek w brzegach rany, ale krwawienie wymagające homeostazy
-nóż elektryczny- dobra kontrola krwawienia ale nawet najlepsze urządzenie pozostawia strefę martwicy
-inne techniki rozdzielania tkanek
Krwawienie śródoperacyjne
-utrata powyżej 500ml krwi prowadzi do oligowolemi i wstrząsu
-źle kontrolowane krwawienie prowadzi do powstania krwiaków i nawrotu krwawienia po operacji
-konieczność uzupełniania ubytku krwi- ryzyka związane z przetaczaniem
Homeostaza
-mechaniczna- podwiązki i podkłucia- każde pozostawia obce ciało (nić) i mały fragment martwiczej tkanki
-koagulacja (termiczna, elektryczna, laserowa, argonowa) zawsze zostawia strefę martwej tkanki
-kleje tkankowe i gąbki hemostatyczne zwiększają możliwość infekcji
Ekspozycja- dostęp chirurgiczny
-im większa rana tym lepszy dostęp do pola operacyjnego
-haki chirurgiczne poprawiają dostęp ale kosztem urazu tkanek, haki automatyczne mogą prowadzić do obrażenia np. złamania żeber, krwiaki w powłokach itp.
„im łatwiej dla chirurga tym większy uraz dla chorego
WYCHŁODZENIE
-powierzchnia ciała z zaburzoną regulacją ciepła
-otwarta rana
-przetaczanie dożylne zimnych płynów
UNIERUCHOMIENIE
-możliwość powstania odleżyn ucisku na nerwy obwodowe (np. łokciowy itp)
-wzmożona skłonność do powstania zakrzepów żylnych
WNIKANIE DROBNOUSTROJÓW
-przez otwartą ranę z powietrza
-ze skóry chorego
-z dróg oddechowych personelu (maska chroni tylko przez pewien czas)
-z narzędzi i rąk zespołu operacyjnego
OKRES POOPERACYJNY
-ograniczenie aktywności ruchowej (ból, unieruchomienie) – utrudnienie krążenia żylnego zakrzepy
-ograniczenie sprawnego oddechu (ból niedodma, stany zapalne)
-zaburzenia perystaltyki, wzdęcie, czasem nudności i wymioty
Tabelka gospodarka wodno-elektrolitowa leczenie płynami
Ocena stanu nawodnienia
-odczucia pacjenta (pragnienie, suchość w ustach, osłabienie)
-skóra (sucha wilgotna)
-tkanka podskórna (obrzęki)
-śluzówki, język
-diureza
-hematokryt
-OCŻ (ośrodkowe ciśnienie żylne)
Przyczyny odwodnienia
-zbyt mała podaż płynów
-zbyt obfita diureza (leki diuretyczne)
-wymioty
-biegunka
-przetoka żołądkowa, jelitowa, żółciowa
-rozległe oparzenie
-przemieszczanie wody do „trzeciej przestrzeni”, obrzęki, wysięki, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)
Przyczyny przewodnienia
- niewydolność nerek
-zbyt duża podaż płynów
-niewydolność krążenia
Podstawowe płyny
-0,9 % NaCl -> 154 mmol Na i 154 mmol Cl/ litr
-PWE 141 Na, 5k, 109 Cl
-Roztwór Ringera 147. Na, 4K, 155 Cl
-Roztwór Ringera z mleczanem sodu 130 Na, 4k, 111Cl
-5% roztwór glukozy-bez elektrolitów
Szybkie przetaczanie płynów (jak kontrolujemy)
-kontrola godzinowa diurezy
-oznaczenie hematokrytu
-kontrola elektrolitów
-stały pomiar OCŻ
WSTRZĄS
-nagłe pogorszenie się stanu chorego
-spadek RR
-przyspieszenie czynności akcji serca
-zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki
-niewydolność wielonarządowa
Objawy:
-niepokój, potem apatia
-skóra blada i chłodna, później spocona
-przyspieszenie i spłycenie oddechu
-skurczowe ciśnienie tętnicze < 80 mmHg
-tętno bardzo szybkie i źle wypełnione
-skąpomocz lub bezmocz
Czynniki mogące wywołać wstrząs
-hipowolemia
-czynniki kardiogenne
-opory w krążeniu
-zakażenie
-niedotlenienie
-uczulenie
-czynniki neuropatyczne
-zaburzenia hormonalne
WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY (objawy)
-obfity krwotok
Postępowanie
-uniesienie kończyn dolnych
-zapewnienie swobodnego oddechu
-wypełnić łożysko naczynia (krystaloidy, dekstran HAES, krew)
-ocenić i w miarę możliwości usunąć przyczynę wstrząsu
-w razie potrzeby leki przeciwbólowe i uspokajające
-monitorowanie leczenia
-stały zapis RR, tętno, EKG i OCŻ
-godzinowa kontrola diurezy
-bilans płynów
-kontrola hematokrytu co kilka godzin
-kontrola RTG klatki piersiowej
-obserwacja chorego (wygląd, stan przytomności, kolor i wilgotność skóry itd.)
WSTRZĄS SPETYCZNY- objawy
-spadek RR i tachykardia
-zaburzenia psychiczne
-zasadowica, później kwasica
-zaburzenia oddechowe (ARDS)
-oliguria
-skaza krwotoczna (DIC)
-porażnienie perystaltyki
LECZENIE
-antybiotyki
-przetaczanie płynów
-wspomaganie oddychania
-aminy presyjne
-sterydy ?
-leczenie chirurgiczne przyczyny stanu septycznego
WSTRZĄS KARDIOGENNY- przyczyny
-zawał mięśnia sercowego
-zator tętnicy płucnej
-tamponada serca
-inne choroby serca
Rozpoznanie
-wywiad: nagły ból w klatce piersiowej, napad duszności, rozpoznana choroba serca itp.
-badanie przedmiotowe: sinica, zaburzenie rytmu serca, duszność
-badanie dodatkowe: EKG i TK klatki piersiowej
-w razie potrzeby koronorografia
Leczenie (w OIT)
-tlen wspomaganie oddechu
-leki przeciwzakrzepowe i/lub fibrynolityczne (w zależności od potrzeby)
-angioplastyka (w ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej)
-leczenie objawowe
-uwaga; ostrożnie z nawadnianiem!!!
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY-przyczyny
-przetoczenie obcogrupowej krwi
-uczulenie: antybiotyki, surowice, leki
-produkty spożywcze
-uczulenie oddechowe, kontaktowe i inne
OBJAWY, ROZPOZNANIE
-duszność, kaszel, lek
-uogólniony obrzęk, pokrzywka, świąd
-rozszerzenie źrenic
-drgawki
-podtrzymanie oddychania łącznie ze sztuczną wentylacją
-adrenalina- dożylnie
-sterydy
-diuretyki (w razie potrzeby)
-środki antyhistaminowe
KRWOTOK
-krwawienie- powolna utrata nawet znacznej ilości prowadzi do niedokrwistości
-krwotok- nagła utrata krwi w ilości ponad 500ml powodująca objawy ogólne z wstrząsem oligowolemicznym włącznie
-krwotok
*zewnętrzny- zranienie z uszkodzeniem dużych naczyń
*wewnętrzny- do jam ciała lub przestrzeni tkankowych
*do przewodu pokarmowego, dróg rodnych, oddechowych i moczowych
Krwotok zewnętrzny
-uszkodzenie dużej żyły
*obfity wypływ ciemno zabarwionej krwi
*należy zastosować miejscowy ucisk, jeżeli krwawi rana na obwodzie kończyny, unieść kończynę
-uszkodzenie tętnicy
*tętniczy wpływ żywoczerwonej krwi
*należy ściśle zatamponować ranę i zastosować silny ucisk
*stosowanie opaski uciskowej jest przeciwwskazane, dopuszczane jest w sytuacjach wyjątkowych- pole bitwy, masowa katastrofa itp.
Krwotok wewnętrzny- przyczyny
-pęknięta ciąża pozamaciczna
-pęknięty narząd miąższowy
*wątroba (uraz lub pęknięcie guza)
*śledziona (uraz lub pęknięcie samoistne)
-pęknięty tętniak aorty
Objawy kliniczne
-bladość powłok
-zasłabnięcie
-przyspieszenie tętna
-spadek ciśnienia
-czasem bóle poprzedzające wystąpienie innych objawów
-rozwijający się obraz wstrząsu oligowolemicznego
Poszukiwanie źródła krwawienia
-wywiad i badanie przedmiotowe
-USG jamy brzusznej (pęknięty narząd miażdżycowy, ciąża pozamaciczna, tętniak aorty, nerka, pęcherz)
-TK jamy brzusznej-dokładna ocena zmian patologicznych
-diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej
-chory we wstrząsie może wymagać operacji bez uprzedniej diagnostyki
Krwotok do górnego odcinka przewodu pokarmowego
-wymioty „fusowate”, skrzepami, świeżą, płynną krwią
-stolce samoistne
-diagnostyka
*wywiad (choroba wrzodowa, marskość wątroby)
*endoskopia uwidacznia źródło krwawienia: wrzód trawienny, żylaki przełyku nieżyt krwotoczny, pęknięcie śluzówki….
Postępowanie w krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego
-resuscytacja
-uzupełnienie OKK
-endoskopia…
Krwotok do dolnego odcinka przewodu pokarmowego
-objawy: wypróżnienia świeżą krwią
-źródła: żylaki (odbytu) nowotwór, polipy, malformacje nadczynność, uchyłki
-diagnostyka: badanie per rectum, rektoskopia, kolonoskopia, TK w razie potrzeby wlew kontrastowy???
-zwykle nie ma konieczności doraźnego leczenia chirurgicznego
Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych
-kamica pęcherzyka (u co 5 kobiety po 60 r.ż)
-kamica dróg żółciowych
-zapalenie pęcherzyka
-zapalenie dróg żółciowych
-torbielowatość dróg żółciowych
-rak pęcherzyka żółciowego
-rak przewodów żółciowych
Kamica pęcherzyka żółciowego
-20% populacji powyżej 50 r.ż, 3-5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn
-Objawy
*dyskomfort w nadbrzuszu, wzdęcia
*napady kolki żółciowej, nietolerancja tłuszczu
-Rozpoznanie
* USG (TK)
*Cholecystografia (metoda historyczna)
Leczenie- operować czy nie?
-postępowanie zachowawcze
*dieta
*leki rozkurczowe i żółciopędne
* próba rozpuszczenia złogów
-leczenie operacyjne
*operacja „otwarta”
*operacja laparoskopowa
*wskazania: objawy (napady kolki, znaczny dyskomfort) przebyte stany zapalne
*co przemawia za operowaniem kamicy bezobjawowej)
Bezwzględne wskazania do operacji
-ostre zapalenie pęcherzyka
-ropniak pęcherzyka
-perforacja i żółciowe zapalenie otrzewnej
-podejrzenie raka
Złogi w przewodzie żółciowym wspólnym
-drobne kamienie migrujące z pęcherzyka żółciowego przez przewód pęcherzykowy
-złóg pozostawiony w przewodzie po cholycystektomii („kamica resztkowa”)
-złóg powstający w miejscach zwężenia przewodu
-złogi spływające z patologicznie zmienionych dróg żółciowych
-
Ostra niedrożność dróg żółciowych
-ból w prawym podżebrzu
-nudności, wymioty
Ostra niedrożność dróg żółciowych- diagnostyka
-laboratorium
*podwyższony poziom bilirubiny, ALP, GGTP, leukocytoza
*podwyższony poziom amylazy i lipazy
-USG uwidacznia poszerzone drogi żółciowe czasem złóg w końcowym odcinku p. ż. W.
-MRCP uwidacznia drogi żółciowe i złóg
-ECPW- uwidacznia drogi żółciowe i złóg, umożliwia jego usunięcie
Leczenie
->tradycyjne
*laparotomia
*otwarcie p. ż. w. kontrolna (instrumentalna, choledochoskopia, cholangiografia) usunięcie złogu
->ECPW- czasem nie udaje się od razu usunąć złogu
->
Powikłania
*ostre zapalenie trzustki
*pozostawienie nie usuniętych złogów (przy dużej liczbie kamieni)
*powikłania ECPW
->perforacja dwunastnicy
Rak pęcherzyka żółciowego
-rozpoznany przypadkowo podczas badania h-p usuniętego pęcherza (brak podejrzeń podczas operacji)
-rozpoznany przypadkowo podczas operacji (różny stopień zaawansowania)
-rozpoznany przed operacją na podstawie badań obrazowych USG i TR
Leczenie chirurgiczne
-usunięcie pęcherzyka
-usunięcie węzłów więzadła wątrobowo- dwunastniczego
-wycięcie miąższu wątroby w loży pęcherzyka czas...
potajemna