UDARY MÓZGU
Zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, powstałego w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego i utrzymujący się ponad 24h
RODZAJE UDARU
ð niedokrwienny : zakrzep, zator (85-90% wszystkich udarów)
ð krwotoczny: krwotok śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy
Udar niedokrwienny
1) Przemijające niedokrwienie mózgu
- objawy ustępują w ciągu 24h
2) Odwracalne niedokrwienie mózgu
- objawy ustępują w ciągu 3 tyg.
3) Udar niedokrwienny dokonany
- obj. Utrzymują dłużej niż 3 tyg. , możliwa jest regresja
4) Postępujący udar niedokrwienny
- objawy narastają stopniowo, nie nagle, mogą ustąpić ale najczęściej pozostają.
Uruchamianie jak najszybciej – eliminacja ryzyka czynnika – profilaktyka.
Udar krwotoczny
1) Krwotok wewnątrzmózgowy – następstwo pęknięcia jednego z naczyń mózgowych, główne naczynia zmienione miażdżycowo lub następujące. Przerwania tętniaka
2) Krwotok podpajęczynówkowy – wylew krwi do przestrzeni podpajęczej mózgu spowodowane pęknięciem naczyń krwionośnych.
Uruchamianie po 4 tyg. pierwsze 4 tyg tylko ćw. bierne
Rodzaje udarów – obszarów niedokrwienia
- całkowity w przednim obszarze ukrwienia
- częściowy w przednim obszarze ukrwienia
- udar w tylnym obszarze ukrwienia
- udary lak unarne – jest wiele małych, rozsianych ognisk niedokrwienia
OBJAWY
Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku fizycznym lub po stresie. Zwykle występuje b.silny ból głowy, nudności i wymioty. Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do utraty przytomności. Rozwija się stan śpiączkowy.
Zwykle występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po str. porażonej (objaw fajki)
- porażenie lub niedowład może występować nagle podczas dnia, lub też po wysiłku albo w nocy (osoba chora budzi się już z objawami udaru)
- osłabione lub zniesione czucie po jednej str. ciała
- zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów, nie wynikające z niedowładu - apraksja
- zaburzenia w zakresie zdolności mowy lub rozumienia mowy – afazja, dyzartria (mowa powolna, niewyraźna, afoniczna (czyli bezgłośna) z tzw. przydźwiękiem nosowym)
- zaburzenia zdolności pisania – agrafia i czytania – aleksja
- zaburzenia zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja
- zaburzenia zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów – agnozja
- zaburzenia zdolności do liczenia -akalkulia
-zaburzenia zdolności do połykania – dysfagia
- zaburzenia zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia – niedowidzenie
-napad padaczkowy
-majaczenie, urojenia, omamy
-zaburzenia świadomości
-zespół zaniedbywania połowiczego
èPłat czołowy – ból okol czołowej, kontralateralny niedowład połowiczy lub rzadko monopareza
èpłat skroniowy- ból okol. Ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia
èpłat skroniowy – bol okol. Skroniowej – niedowidzenie kwadrantowe
èpłat potyliczny – ból oka po str. udaru – niedowidzenie połowicze
Czynniki ryzyka
-nadciśnienie, migotanie przedsionków, palenie tytoniu, cukrzyca, zwężenie tętnicy szyjnej >50%, hiperlipidemia, otyłość, alkoholizm, migrena, dna moczanowa, niedoczynność tarczycy
Leczenie
-monitorowanie czynności życiowych
-uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych
-monitorowanie RR
Leczenie hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:
>220/120 przy udarze niedokrwiennym (180/105 przy planowanym leczeniu trombolitycznym) i
>180/105 przy udarze krwotocznym
-kontrola glikemii (w przypadku hiperglikemii ≥10nmol/l insulinoterapia w przypadku hipoglikemii wlew 10-20% roztworu glukozy
-przy współ. gorączce obniżanie temp. ciała
-kontrola diurezy
-profilaktyka p/zakrzepowa
-leczenie p/drgawkowe przy wyst. Drgawek(benzodiazepiny dożylnie)
-leczenie p/obrzękowe w przyp.stwierdzenia obj. obrzęku mózgu (uniesienie głowy, mannitol, krótko działające barbiturany, hiperwentylacja, ew. post. operac.
Udar niedokrwienny – okno terapeutyczne do 6 godzin
Przebieg udaru
ð ostry (kilka dni do kilku tyg.
ðokres poprawy, kompensacyjno-regeneracyjny (6-12-24 m-ce)
ðokres przewlekły – adaptacji (rok i więcej)
Uspastycznienie się niedowładu (zaspół bolesnego barku, sylwetka Wernickiego – Mana)
Przedłużająca się wiotkość (podwichnięcia w stawie ram. Przeprost w ST.kolanowym)
Powikłania
- zaburz ze str. ukł. nerwowego współczulnego
ðkkG: obrzęk, zasinienie, odwapnienie, ból, zespół bark-ręka
ðkkD: zakrzepowe zapal żył, zakrzep tętnicy udowej
-zmiany troficzne (odleżyny), uszkodzenie nerwów obwodowych, padaczka, upadki
Okres ostry – właściwe ułożenie, zmiana pozycji, ćw. bierne, oddechowe, opieka urologiczna
Powikłania: zapalenia płuc, zaburz połykania, zakaż. dróg moczowych, odleżyny, przykurcze, zakrzepica żył głębokich
Cel rehabilitacji:
-uzyskanie max sprawności ruchowej i samodzielności
-zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia
-zmniejszenie ryzyka występowania w późniejszym okresie powikłań ze str. narz.ruchu
-zmniejszenie ryzyka wyst. Patologicznych wzorców ruchowych
-zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości
-zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym
-wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych
-poprawa samopoczucia chorego co zmniejsza ryzyko utraty poczucia własnej godności
Metody rehabilitacji
-odpow ułożenie i czesta zmiana pozycji
-ćw oddechowe
-bierne ruchy kk, masaż
-stopniowa pionizacja (siadanie, wstawanie, stanie, 1-kroki)
-ćw czynne
-terapia mowy
-terapia zaburzeń psychicznych(uwagi, emocji, funkcji poznawczych)
-terapia zajęciowa
Ułożenie kończyn
kkG
-bark w odwiedzeniu ok. 60-900
-zgięcie w stawie łokciowym 90-1200
-przedramię w lekkim odwróceniu
- nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym ok. 150
- nieznaczne zgiecie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony
kkD
-poz. Wyprostna lub nieznaczna rotacja wew. Stawów biodrowych
-staw kolanowy 10-150 –lekko zgięty
-stopa w ułożeniu pośrednim
Okres poprawy
Uwzględnić przyczynę udaru.
Zakrzep najszybciej
Zator tendencje do ukrwotocznienia ognisk w 3 tyg.
Wylew
- intensywne ćw czynne po 4 tyg.
-siadanie po 5-tyg.
-chodzenie po 6-tyg.
-pionizacja etapowa, stopniowa w ciągu 10-dni
Etapy pionizacji:
-unoszeniegłowy
-siad z ukośnym ułożeniem tułowia
-siad płaski w łóżku
-siad płaski z nogami zwieszonymi
-pionizacja przyłóżkowa
-nauka chodu
-możliwość utrzymania równowagi w poz, stojącej
-przywrócenie prawidłowych reakcji postawnych i antygrawitacyjnych
Zaburzenia wyższych czynności nerwowych
Afazja
ðruchowa – płat czołowy
ðczuciowa – części płata ciemieniowego, skroniowego, potylicznego
ðmieszana
Odbiór mowy
ðaspekt percepcyjny –słyszalność i różnicowanie dźwięków
ðaspekt pamięciowy – zapamiętywanie kolejności elementów wypowiedzi
ðaspekt pojęciowy – rozumienie całości przekazu
Badanie mowy
-mowa dialogowa, opowieściowa, zautomatyzowane ciągi słowne, nazywanie przedmiotów, powtarzanie sylab, zdań, praksja oralna
Chodzenie ðlaska 4 lub 3-noga, asekuracja 2 os. ,samodzielne chodzenie, siadanie, chodzenie po schodach.
Ćw. samoobsługi, ćw. oporowe, kontrola RR i tętna
Okres przewlekły (po roku)
-adaptacja do inwalidztwa, wyposażenie domu
-zaopatrzenie ortopedyczne – stabilizatory stopy, stawu kolanowego, szyna dłoniowa, zabezpieczenie barku
-wózki inwalidzkie
Metoda Kabata, Knot i Voss (PNF)
7 odzyskiwanie sprawności ruchowej
Metodyka
-max rozciąganie mm.,stosowanie silnych bodźców proprioceptywnych, włączenie różnego oporu w zal. Od fazy ruchu i siły mm..
Stosowanie obrotowo-skrętnych el, ruchu, ćw, w płaszczyznach skośnych, omawianie poszcz, El. Ćw. stosowanie komend
Metoda Bobath – istotą deficytów ruchowych powst. W wyniku uszkodzenia OUN jest zaburzenie odruchów postawy służących do koordynowania ruchów w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia
Przez zmianę patologicznych wzorców ruchowych (hamowanie) można wpływać ….?????
Metoda wymuszenia ruchu (CIT) – wymuszenie posługiwania się kończyną niedowładną p/okresowe unieruchomienie kk zdrowej na 4-9h dziennie p/2-3 tyg.
Stymulacja funkcjonalna FES
-stymulacja nerwu strzałkowego w f.przenoszenia
-lokalizacja głowa strzałki, ścięgno m dwugłowego ????????
-i prostokątny – elektrody podłączone podczas chodu, stymulacja
Skala udarowa (wg. Barthela) ADL 0-20
1) Kontrola zwieraczy odbytu
0 – nietrzymanie stolca lub konieczność stosowania lewatyw
1 – rzadko brak kontroli (np.1x w tyg.)
2 – pełna
2) Kontrola zwieraczy pęcherza
0 – nietrzymanie moczu lub chory z cewnikiem nie potrafiący samodzielnie się nim posługiwać
1 – rzadko brak kontroli (rzadziej niż 1xdziennie)
2 – pełna lub chory z cewnikiem potrafi się nim samodzielnie posługiwać
3) Dbałość o własną osobę
0 – potrzebuje pomocy w podstawowych czynnościach (np. mycie zębów)
1 – niezależny ( nawet jeśli odpowiednie przedmioty są podawane przez opiekuna)
4) Korzystanie z toalety
0 – zależny od otoczenia
1 – potrzebuje pomocy przy korzystaniu
2 – niezależnie siada i wstaje z toalety, ubiera się wyciera
5) Jedzenie
0 – nie potrafi jeść samodzielnie bez pomocy
1 – potrzebuje pewnej pomocy (krojenie, rozsmarowywanie – je samodzielnie)
2 – samodzielnie, jeżeli ma przygotowane jedzenie
6) Przesiadanie się
0 – nie potrafi się przesiąść z łóżka na fotel, nie potrafi siedzieć
1 – potrzebuje znacznej pomocy
2 – potrzebuje niewielkiej pomocy
3- nie potrzebuje pomocy
7) Poruszanie się
0 – unieruchomiony
1 – samodzielnie porusza się nawóz ku inwalidzkim w domu
2 – chodzi z pomocą lub pod kontrolą innej osoby
3 – chodzi samodzielnie (może używać przyrządu)
8) Ubieranie się
0 – całkowicie zależny od otoczenia
1 – potrzebuje pomocy
2 – samodzielny, łącznie z zapinaniem guzików i zamków
9) Chodzenie po schodach
0 – niewykonalne
1 – potrzebuje pomocy lub kontroli
2 – samodzielnie chodzi Ew górę lub w dół
10) Kąpiel
0 – potrzebuje pomocy
1 – samodzielnie może się kąpać lub brać prysznic
Urazy mózgu
Obrzęk, stłuczenie, zmiażdżenie, rozerwanie, uszkodzenie naczyń: ogniska krwotoczne, niedokrwienie, rozmiękanie.
Uszkodzenie półkul
ðniedowład połowiczy
ðzaburzenia psychiki i wyższych czynności nerwowych
Uszkodzenia pnia
ðniedowłady 4-kończynowe, uszkodzenia nn. czaszkowych, zaburzenia pozapiramidowe, zaburzenia móżdżkowe, wegetatywne, zaburzenia świadomości.
Przebieg kliniczny
7 faza ostra
baksztag