Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
Im. Prezydenta S. Wojciechowskiego
Kierunek: Pielęgniarstwo
Studia Stacjonarne
DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
PRZEDMIOT: ANESTEZJOLOGIA I PIELĘGNIRSTWO W ANESTEZJOLOGI I INTENSYWNEJ OPIEVE MEDYCZNEJ
ZAJĘCIA PRAKTYCZNE REALIZOWANE W ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ OPIEKI
WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU
UL. POZNAŃSKA 79
Rok III, semestr V
Czas realizacji: 21-10-2009; 26-10-2009; 27-10-2009; 28-10-2009; 2-10-2009
OBSERWACJA Z DNIA 26-10-2009
Pacjent W.M. lat 76. Przyjęty z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej i z podejrzeniem zapalenia płuca prawego z niewydolnością oddechową. Chory na oddziale przebywa 20 dobę, Choroby współistniejące: cukrzyca typu II, stan po udarze mózgu ( 2008r), choroba wrzodowa, POCHP.
Pacjent przytomny, kontakt możliwy do nawiązania. Pacjent ma założoną rurkę tracheotomijną. Oddech całkowicie wspomagany przez respirator. Zaleganie w drzewie oskrzelowym duże, ropne i cuchnące. Saturacja prawidłowa. Pacjent ma umiarkowany ślinotok.
Pacjent ma założoną sondę do żołądka w celu podaży diety i leków. Chory otrzymuje dietę przemysłową, cukrzycowa Diaben 1000ml na dobę. Podjęto próbę podaży płynów doustnie jednak pacjent nie połyka. W czasie dyżuru pacjent nie oddał stolca. W pęcherzu moczowym założony cewnik Foley’a w celu kontroli diurezy. W czasie dyżuru spłynęło 800 ml. Mocz o barwie słomkowatej, klarowany, bez zapachu.
Powłoki skórne zabarwione na różowo, suche, dobrze ocieplone. Tkanka podskórna dobrze rozwinięta. Na kości ogonowej odleżyna Io, skóra zaczerwieniona. Pacjent jest zaopatrzony w materac przeciwodleżynowy. Kończyna górna prawa obrzęknięta, pacjent uskarża się na ból kończyny. W czasie dyżuru usunięto wkłucie podobojczykowe, założona nowe wkłucie obwodowe na kończynie górnej lewej- drożne. U pacjenta wykonywana jest rehabilitacja czynna.
W czasie dyżuru pobrano materiał na badania – posiew z cewnika z wkłucia podobojczykowego, RTG łokcia prawego. U pacjenta była konsultacja ortopedyczna.
Pacjenta odwiedza żona wraz z rodziną.
PARAMETRY ŻYCIOWE
Temperatura: 7:00 35,0oC
RR: 7:00- 90/60 mmHg 10:00 -84/47 mmHg
SPO2; 7:00- 98; 9:00- 99; 10:00- 99
ETCO2: 7:00- 33; 9:00- 37; 10:00-34
FARMAKOTERPIA
o Clexane 60 mg s.c 1x dziennie – p/ zakrzepowe , zmniejsza krzepliwość krwi
o Espumisan 5 kropli 2xdziennie p.o. – obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazów zawartych w pokarmie, leczenie zaburzeń żołądkowo- jelitowych
o Metoclopramid 1tabl 2xdziennie p.o.- pobudza perystaltykę żołądka, dwunastnicy i jelit
o Diaprel 1tabl 1x dziennie p.o. – obniża poziom cukru we krwi
o Lacidofil 2 kapsłuki 3xdziennie p.o. – przywraca naturalna florę bakteryjna przewodu pokarmowego
o Meronem 3x dziennie i.v. – antybiotyk o szerokim spektrum działania, stosowane w ciężkich zakażeniach dróg oddechowych
o Acard 1tabl 1 x dziennie p.o.- hamuje agregacje płytek krwi, w chorobie niedokrwiennej serca
PROBLEM PIELĘGNACYJNY
CEL DZIAŁANIA
PLAN DZIAŁANIA
REALIZACJA
OCENA DZIAŁANIA
Decyfit w samoopiece i samopielęgnacji spowodowany unieruchomieniem
Zaspokojenie podstawowych potrzeb pacjenta
1.Kąpiel całego ciała
2. zmiana całkowitej bielizny pościelowej i osobistej
3.karmienie pacjenta
4 nawilżenie całego ciała
5 toaleta jamy ustnej
6 Kontrola wypróżnień
1 Wykonałam całkowita kapiel całego ciała
2 wykonałam toaletę jamy ustanej
3 zmieniałam bieliznę pościelową i osobistą
4 podłączyłam odżywianie Diben 100ml/h przez 10 godz
Pacjent czysty, nakarmiony.
Zaleganie w drzewie oskrzelowym
Zmniejszenie zalegania w drzewie oskrzelowym
Zapobieganie zakażeniom
Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego wg potrzeby.
-.Odsysanie zgodnie ze standardem.
Pielęgnacja rurki tracheotomijnej(zmiana gazika i tasiemki)
Obserwacja wydzieliny, ilości, zabarwiania, zapachu
-Odsysałem pacjentkę zgodnie ze standardem(jałowo).
-.Zmieniłem gazik i tasiemkę.
Zaleganie wydzieliny duże. Brak objawów zakażenia
Odleżyna Io w okolicy kości ogonowej.
Zlikwidowanie zmiany odleży nowej Zapobieganie powstaniu odleżyn
- zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz
- oklepywanie klatki piersiowej i miejsc narażonych na powstanie odleżyn
- smarowanie zmiany maścią z euceryną
-dokładna kąpiel całego ciała
- unikanie ucisków
- materac p/ odleżynowy
- zmieniłam pozycje o godz 9:00; 11:00
- wykonałam toaletę całego ciała wraz z oklepywaniem klatki piersiowej
- nasmarowałam zmianę odleży nowej maścią z euceryną
- natłuszczenie całego ciała
- założony materc p/ odleżynowy
Rana odleży nowa zmniejszyła się, brak nowych odleżyn
Możliwość infekcji spowodowane wkłuciem obwodowym
Zmniejszenie ryzyka infekcji
- przestrzeganie aseptyki w czasie zmiany opatrunku i przemywanie okolicy wkłucia środkiem odkażającym
- obserwacja miejsca wkłucia
- zmieniłam opatrunek aseptycznie-- obserwuje miejsce wkłucia
Kaniula drożna, brak zmian w okolicy wkłucia
Ból i obrzęk kończyny górnej prawej
Zminimalizowanie bólu.
- odpowiednie ułożenie kończyny górnej na podwyższeniu
-podaż leków p/ bólowych na zlecenie lekarza i w razie potrzeby
- kończynę ułożyłam w odpowiednim ułożeniu na podwyższeniu
Kończyna nadal obrzęknięta. Pacjent zgłasza ból
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu moczowo spowodowane założeniem cewnika do pęcherza moczowego
Zapobieganie zakażeniom ze strony układu moczowego
- pielęgnacja okolicy krocza
-wymiana cewnika co 14 dni
- dobanie o i jałowość cewnika
- dobowa zbiórka moczu
-kontrola ilości, zabarwienia oddawanego moczu
- zbiornik na mocz poniżej poziomu łóżka
- umyłam okolice krocza
- skontrolowałam ilość oddanego moczu i zanotowałam w bilansie płynów
- kontrola parametrów życiowych
Cewnik drożny. Brak infekcji ze strony układu moczowego.
Zaburzona komunikacja werbalna
Nawiązanie kontaktu pozawerbalnego i podtrzymywanie go
-nawiązywanie kontaktu z pacjentem przez informowanie w sposób jasny zrozumiały: mówienie krótkimi zdaniami, dotyk
- zachęcenie pacjenta do gestykulacji, używa nie mimiki, pokazywanie palcem
- mówienie do pacjenta w sposób naturalny, bez zmiany intonacji, zdrobnień itp.
- przed każdym zbiegiem poinformowałam pacjenta w sposób prosty, krótkimi zdaniami o czynności która będę wykonywać
Pacjent potrafi wyrazić swoje potrzeby, nie wykazuje złości z powodu trudności w komunikacji.
kasiula88