Protezy nakładkowe.doc

Protezy nakładowe (overdentures)

Wprowadzenie

Protezę nakładową można określić jako ruchomą protezę stomatologiczną, pokry­wającą na całej powierzchni korzeń lub korzenie resztkowego uzębienia lub wszczepów, zwykle śródkostnych. W dalszej części rozdziału będą używane na­przemiennie określenia: proteza nakładowa oraz overdenture, traktowane jako sy­nonimy. Proteza nakładowa jest polskim terminem oznaczającym nakładanie płyty protezy na korzenie zębów lub implanty. Określenie to może być jednak mylone z określeniem odnoszącym się do protez nakładkowych, wyłącznie stosowanych ja­ko uzupełnienia czasowe przy przebudowie zwarcia, lub protezami szkieletowymi z nakładami używanymi jako uzupełnienia długoczasowe. W piśmiennictwie an­glojęzycznym — i nie tylko — powszechnie używany jest termin „overdenture", który wydaje się być nie do przetłumaczenia na język polski, ale jest coraz częściej używany jako określenie z wyboru w piśmiennictwie fachowym.

Koncepcja wykorzystania korzeni zębów jako dodatkowego wsparcia dla pro­tezy ruchomej nie jest pomysłem nowym. Podobnie jak w przypadku protez na­tychmiastowych, powstała ona w drugiej połowie XIX wieku. Jak się wydaje, pierwszy taką koncepcję opublikował Ledger w roku 1856. Zachęcał lekarzy do po­zostawiania korzeni zębów i wykorzystania ich do lepszego utrzymania zębów sztucznych. Podobna propozycja jest aktualna do chwili obecnej, również dla pol­skich stomatologów. Początkowo korzenie resztkowego uzębienia wykorzystywa­no głównie do protez całkowitych. Dopiero w okresie ostatnich 20 lat zaczęto do­ceniać ich znaczenie również w przypadkach protez częściowych.

Zalety

Jumber wymienił 10 bezspornych zalet, jakie mają protezy wspierające się na reszt­kowym uzębieniu:

1. Wykorzystanie korzeni zębów, dyskwalifikowanych jako konwencjonalne filary protetyczne.

2. Zachowanie struktury i kształtu wyrostka zębodołowego.

I

'••         3. Lepsza stabilizacja protezy.

4. Dobra, a niekiedy znakomita retencja protez całkowitych.

5. Dobry efekt estetyczny.

6. Bardziej stabilna okluzja niż w przypadkach podatnego podłoża w prote­zach konwencjonalnych.

7. Jeżeli została zachowana odpowiednia ilość korzeni, to istnieje możliwość ograniczenia płyty podniebiennej.

8. Lepsza koordynacja nerwowo-mięśniowa — przenoszenie sił żucia rów­nież za pośrednictwem ozębnej.

9. Lepszy rozkład sił żucia.

10. Szybsza adaptacja do protez i większy komfort dla pacjenta.

Doświadczenia autora podręcznika, zdobyte zarówno podczas pracy w macie­rzystej jednostce, jak i w czasie pobytu w placówkach zagranicznych, potwierdzają wszystkie zalety, które zostaną w dalszej części bardziej szczegółowo omówione.

Ad 1. W piśmiennictwie fachowym (z wyjątkiem niektórych autorów skandy­nawskich) i w podręcznikach dla studentów przyjmuje się, że ząb w celu zakwali­fikowania go jako klasycznego filaru protetycznego powinien mieć stosunek części koronowej do korzeniowej tkwiącej w tkance kostnej jak 1:1. Wprawdzie Penn i Renner uważają, że również dla protezy nakładowej korzeń zęba powinien przy­najmniej w połowie długości tkwić w zębodole, to jednak doświadczenia kliniczne wykazują, że również w przypadkach istnienia V3 długości korzenia tkwiącego w zębodole można go wykorzystać jako filar do protezy całkowitej typu overden-ture. Dzięki ścięciu korony klinicznej do około 2-3 mm powyżej brzegu dziąsła i następnie osadzeniu elementu retencyjnego znacznie skraca się wysokość części naddziąsłowej filaru, tak że stosunek części korzeniowej do elementu retencyjnego, reprezentującego część koronową, jest większy niż dopuszczalny l : l. W warszaw­skiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej leczony jest od 3 lat pacjent (1997), któ­ry do roku 1995 użytkował całkowitą górną i częściową dolną protezę. W żuchwie pozostał jeden, znacznie rozchwiany kieł, o V3 długości korzenia tkwiącej w zębodole, który sprawiał pacjentowi dolegliwości bólowe w czasie spożywania posiłków i przemieszczania się dolnej protezy. Po odłamaniu się korony zęba pa­cjent zgłosił się do naszej placówki w celu usunięcia zęba i wykonania całkowitej protezy. Zdecydowano zamiast ekstrakcji zęba odciąć koronę kliniczną, wykonać tymczasowy zaczep retencyjny metodą Rhein 83 i dostawić ząb do dotychczas użytkowanej protezy. Po kilkumiesięcznej obserwacji i stwierdzeniu znacznego zmniejszenia ruchomości korzenia zęba zdecydowano się na wykonanie stałego po­krycia korzenia wkładem koronowym z czapeczką pokrywającą i zaczepem kuli­stym oraz nowych protez całkowitych górnej i dolnej. Prawie 3-letni okres obser­wacji wykazał, że nawet pojedynczy korzeń zęba, o zredukowanej powierzchni ozębnej, może z powodzeniem służyć jako element poprawiający retencję protezy i komfort pacjenta korzystającego z niej.

Ad 2. W tkance kostnej, w tym i w obrębie wyrostków zębodołowych, trwają ciągle procesy przebudowy i resorpcji, która nasila się w następstwie utraty zębów. Tallgren w swoich badaniach zauważyła, że w ciągu 7-letniego okresu obserwacji utrata wyrostka zębodołowego w odcinku przednim była czterokrotnie większa w żuchwie niż w szczęce. Równocześnie stwierdziła, że zanik pionowy wokół za­chowanych zębów w żuchwie u pacjentów użytkujących protezy częściowe wy­niósł w okresie badawczym tylko 0,8 mm, podczas gdy u pacjentów użytkujących

protezy całkowite 1,6 mm. Zanik ten nasilał się w miarę procesu starzenia. Gołę-biewska w badaniach radiologicznych metodą Wicala i Svoope, zmodyfikowaną przez Ortmana, stwierdziła wyraźnie większy zanik wyrostka zębodołowego żu­chwy u kobiet niż u mężczyzn. Crum i Rooney zaobserwowali w okresie 4 lat, że zachowanie korzeni zębów w żuchwie do utrzymania protez nakładowych w spo­sób ewidentny zmniejszyło resorpcję wyrostka zębodołowego. W okresie obserwa­cji u pacjentów użytkujących protezy typu overdenture zanik wyrostka zębodoło­wego w odcinku przednim w żuchwie wyniósł 0,6 mm, podczas gdy u użytkowni­ków protez całkowitych 5 mm.

Zachowanie korzeni resztkowego uzębienia nie jest tylko działaniem doraź­nym, zapewniającym lepszą retencję i stabilizację protez nakładowych oraz więk­szy komfort ich użytkownikowi, ale również stwarza lepsze rokowania na przy­szłość. Zachowanie kształtu, wielkości i struktury wyrostka zębodołowego stworzą warunki do lepszego utrzymania konwencjonalnych protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, oraz lepsze podłoże kostne dla dobrego umocowania wszczepów śród-kostnych. Korzystny wpływ korzeni zębów, służących jako podpora overdenture, na kształtowanie wyrostka zębodołowego Renner tłumaczy następująco: siły oklu-dalne występujące podczas żucia są kierowane poprzez sztuczne zęby i płyty pro­tezy zarówno na zęby filarowe (korzenie), jak na błonę śluzową pokrywającą grzbiet wyrostka zębodołowego. Dzięki właściwemu ukształtowaniu powierzchni korzeni, siły żucia są kierowane wzdłuż długiej osi korzenia i przenoszone na kość za pośrednictwem włókien ozębnej. To stymulujące działanie jest przenoszone przez wszystkie włókna ozębnej, a szczególnie przez ich część mającą przyczep w okolicy wierzchołka zęba i w miejscu połączenia szkliwa z cementem. Siły pio­nowe żucia, jeżeli nie są nadmierne, wywierają stymulujące działanie na kształto­wanie się grzbietu wyrostka zębodołowego. Jak wiadomo, ozębna jest bardzo od­porna na działanie sił pionowych, a znacznie mniej na działanie sił poziomych. Siły działające na korzenie zębów pod protezą nakładową są kierowane w sposób bar­dziej optymalny niż na korony zębów. Nadmierne obciążenia błony śluzowej i grzbietu wyrostka zębodołowego występujące w konwencjonalnych protezach całkowitych są znacznie ograniczone w protezach opartych na korzeniach resztko­wego uzębienia, gdyż przenoszone są najpierw na ząb, a następnie na błonę śluzo­wą, lecz już z mniejszą intensywnością.

Ad 3. Stabilność protez typu overdenture zarówno całkowitych, jak i częścio­wych jest wyraźnie lepsza niż protez konwencjonalnych. Zapewniają ją ściany pio­nowe korzeni resztkowego uzębienia wystające ponad brzeg dziąsła, jak również lepiej zachowany wyrostek zębodołowy. Przemieszczanie protezy jest ograniczone zarówno w kierunku przednio-tylnym, jak i bocznych. Ograniczenie ruchów jest większe, jeżeli pozostawionych zostanie więcej korzeni i będą one korzystniej roz­mieszczone. Optymalną stabilizację protezy można uzyskać przy obecności kłów i drugich zębów przedtrzonowych, zwłaszcza gdy są dodatkowo zaopatrzone w ele­menty retencyjne (ryć. 143).

Ad 4. Wykorzystanie korzeni resztkowego uzębienia lub wszczepów zaopa­trzonych w różnego rodzaju urządzenia utrzymujące zapewnia dobrą, a niekiedy znakomitą retencję dla protez nakładowych, zarówno całkowitych, jak i częścio­wych. Renner uważa, że korzenie zębów, nawet bez dodatkowych elementów utrzymujących, pełnią rolę utrzymywaczy pośrednich, poprawiających retencję overdenture. Podobną rolę pełnią niewielkie podcienie wyrostka zębodołowego,

i występujące zwykle w miejscach, gdzie pozostały korzenie zębów. Podcienia te są najbardziej zaznaczone w przedsionku, w okolicach kłów. Doskonalą retencję rnożna jednak uzyskać tylko dzięki zastosowaniu dodatkowych urządzeń utrzymu­jących, mechanicznych lub magnetycznych. Jako elementy mechaniczne mogą słu­żyć zespolenia kładkowe lub korony teleskopowe i zaczepy kulkowe, gdzie matry­ca znajduje się w płycie protezy, patryca zaś na powierzchni korzenia zęba. Mogą to być standardowe wkłady korzeniowe z zewnętrznym zaczepem kulistym lub mo­delowane indywidualnie ze standardowym zaczepem kulistym, z całkowicie spala­jącą się masą plastyczną, odlewaną razem z wkładem korzeniowym. W tym drugim przypadku istnieje możliwość wykonania czapki pokrywającej powierzchnię nośną korzenia. Z bardziej znanych są to systemy Dalbo-Rotex, Dalla-Bona EDS, Bredent i Rhein 83. Istnieją również systemy, w których matryca jest w korzeniu zęba lub wktadzie, kulistą zaś patrycę umocowuje się w płycie protezy (patrz ryć. IX, X, XI — wkładka barwna). Należy do nich Zest Anchor i Rhein 83. Od początku lat sie­demdziesiątych obecnego wieku, kiedy po raz pierwszy opisano magnesy wykona­ne ze stopu kobaltosamarowego, znalazły one zastosowanie do umocowywania protez nakładowych, zwłaszcza całkowitych, opartych na korzeniach zębów natu­ralnych lub na wszczepach. Magnesy te charakteryzują się stosunkowo niewielki­mi rozmiarami oraz dość znaczną siłą oddziaływania. Najbardziej znane są syste­my magnetyczne Dyna.

Ad 5. Protezy nakładowe całkowite w pewnych przypadkach istotnie pozwala­ją uzyskać dobry efekt estetyczny. Dotyczy to pacjentów z kolbowatym wyrostkiem zebodołowym szczęki i krótką górną wargą. W tych przypadkach istnieje możli­wość wykonania górnej protezy całkowitej bez płyty przedsionkowej w odcinku przednim. Jednak powinny być wówczas zachowane korzenie czterech zębów, roz­mieszczonych symetrycznie, najlepiej kłów i drugich przedtrzonowców. Jednak jak się wydaje, u większości pacjentów ze względu na obecność podcieni i konieczność umocowania elementów retencyjnych staje się niezbędne pogrubienie protezy lub jej części przedsionkowej, co niekiedy pogarsza wygląd estetyczny twarzy pacjen­ta. Może to również, zwłaszcza w początkowym okresie, utrudniać wymowę oraz przedłużać okres adaptacji do protez.

Ad 6. Możliwość oparcia płyty protezy nakładowej na odpowiednio przygoto­wanych powierzchniach korzeni resztkowego uzębienia zapewnia bardziej stabilną okluzje, niż ma to miejsce w przypadkach, gdy bazę oporową stanowi śliska, prze-suwalna błona śluzowa. Okluzja jest bardziej stabilna w przypadkach większej licz­by pozostawionych korzeni i symetrycznego ich rozmieszczenia. Jeżeli liczba po­zostawionych korzeni jest znaczna, to nie wszystkie muszą być zaopatrzone w ele­menty retencyjne. Wskazane jednak jest zabezpieczenie ich powierzchni nośnej przed próchnicą. Jak wcześniej wspomniano, pełnią one rolę utrzymywaczy po­średnich protezy, przeciwdziałając równocześnie przednio-tylnym i bocznym jej przesunięciom.

Ad 7. Istnieje pewna grupa pacjentów, u których płyta całkowitej protezy gór­nej wywołuje niekiedy silne i gwałtowne odruchy wymiotne, uniemożliwiające ko­rzystanie z protezy. Redukcja zasięgu płyty od strony podniebienia miękkiego w konwencjonalnych protezach całkowitych powoduje utratę uszczelnienia na tyl­nej granicy protezy i w wyniku tego brak utrzymania na podłożu, co z kolei niesie ze sobą trudności w jej użytkowaniu, zwłaszcza podczas żucia. Zachowanie korze­ni zębów i zaopatrzenie ich w elementy retencyjne umożliwia znaczne ogranicze­nie płyty protezy, bez utraty jej sprawności czynnościowej.

Ad 8. Zjawisko propriocepcji w jamie ustnej polega na czuciowym sprzężeniu zwrotnym między ośrodkowym układem nerwowym i receptorami znajdującymi się w przestrzeni ozębnowej. Utrata zębów wraz z ozębną ma wpływ na proprio-cepcję. Zmniejszenie czuciowego wejścia ogranicza wydolność żucia oraz upośle­dza zdolność do monitorowania pozycji żuchwy podczas żucia. Pacjenci użytkują­cy konwencjonalne protezy całkowite mają wyraźnie mniejszą percepcję czuciową i kinetyczną w porównaniu do pacjentów mających własne uzębienie. Użytkownicy protez płytowych mają również większe trudności w percepcji smaku i wykrywa­niu małych cząstek pokarmowych. Obecność korzeni zębów pod protezą, szcze­gólnie kłów, umożliwia bardziej normalną czynność żucia i lepszą percepcję po­karmów (Penn i Renner).

Ad 9. Właściwe przygotowanie korzeni zębów umożliwi lepszy rozkład sił żu­cia, które są przenoszone na kość poprzez ozębną oraz błonę śluzową i okostną. Twarde tkanki zęba służą jako pewnego rodzaju stopery, zmniejszając nacisk na błonę śluzową i ograniczają w ten sposób jej uraz. Konstruując protezę nakładową, należy pamiętać, że podatność włókien ozębnej wynosi około 0,4 mm, podczas gdy podatność błony śluzowej może być dwukrotnie większa. Różnice w podatności między ozębną i błoną śluzową można w dużej mierze wyrównać dzięki właściwe­mu usytuowaniu elementów w części retencyjnej oraz stosowaniu elastycznych, podatnych wkładek do matrycy.

Ad 10. Ze względu na zbliżony do fizjologicznego sposób przenoszenia sił żu­cia, lepszą stabilizację i retencję, pacjenci szybciej przyzwyczajają się i chętniej ak­ceptują overdentures niż konwencjonalne protezy całkowite. Pewność, że proteza nie przemieszcza się podczas czynności żucia czy mowy, przynosi również korzy­ści psychologiczne. Pacjenci z overdenture nie czują się socjalnie upośledzeni, mo­gą kontynuować życie towarzyskie. Jest to szczególnie istotne dla osób w wieku średnim i dla kobiet po menopauzie. Korzenie zębów, których okres użyteczności jest ograniczony, spełniają ważną rolę w adaptacji do protezy całkowitej, jaką mo­że stać się overdenture po usunięciu ostatnich korzeni. Szczególnie istotne są po­zytywne doświadczenia pacjentów, którzy przez wiele lat użytkowali częściowe,

r

;f osiadające protezy płytowe i u których po leczeniu endodontycznym wykonano cał-, kowite protezy nakładowe. Prawie wszyscy podają w wywiadzie, że ponownie za­częli odczuwać przyjemność spożywania posiłków, że odnoszą wrażenie, jakby w procesie żucia korzystali z zębów naturalnych. Lepiej udaje się im selekcjono­wać cząsteczki pokarmowe. Interesujące jest to, że podobne doświadczenia pre­zentują również pacjenci użytkujący przez wiele lat protezy całkowite, U których wykonano protezy nakładowe oparte na wszczepach. Podają, że odczuwają znacz­nie większy komfort psychiczny i fizyczny, czasem zapominając o tym, że użytku­ją sztuczne uzębienie.

Wady lub ograniczenia stosowania

Każda metoda leczenia z użyciem protez stomatologicznych ma pewne wady czy ograniczenia stosowania. Mogą to być niedogodności lub konieczność wykonania dodatkowych czynności czy poniesienia kosztów, niezbędnych dla uzyskania po­myślnego wyniku końcowego. Są one następujące:

1. Konieczność utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej i protez.

2. Konieczność okresowej profesjonalnej kontroli.

3. Większy koszt wykonania.

Ad 1. Protezy nakładowe pokrywające całkowicie powierzchnię korzenia zęba i dziąsło brzeżne stwarzają sprzyjające warunki dla odkładania się płytki nazębnej i płytki protez, rozwoju próchnicy i zapalenia tkanek przyzębia. Z reguły u więk­szości użytkowników tych protez stwierdza się mniej lub bardziej zaawansowany stan zapalny dziąsła brzeżnego. Wydaje się, że zjawisko to jest słabym punktem le­czenia protezami nakładowymi. Stan zapalny można w znacznym stopniu ograni­czyć dzięki starannej higienie jamy ustnej i protez. Użytkownik protez nakładowych

l musi zostać właściwie poinformowany, aby zdawał sobie sprawę z konieczności przestrzegania wzorowej higieny. Pacjent, który nie wykazuje należytej troski o hi­gienę, raczej nie powinien otrzymać tego rodzaju uzupełnienia protetycznego.

; Ad 2. Użytkownicy protez nakładowych wymagają okresowej profesjonalnej kontroli przeprowadzonej przez lekarza stomatologa, przeciętnie dwukrotnie w cią­gu roku. W czasie kontroli stomatolog sprawdza stan uzębienia, mierzy głębokość kieszonek dziąsłowych, bada stopień ruchomości zębów, obecność ognisk próchni­cowych i przeprowadza niezbędne zabiegi profilaktyczne i ewentualne leczenie. Ważna jest również kontrola zwarcia i obciążenia korzenia zęba. W następstwie zwykle ograniczonej, ale zawsze występującej resorpcji grzbietu wyrostka zębodo-łowego, proteza osiada i może nadmiernie uciskać korzeń zęba, wywołując jego rozchwianie. Konieczne jest wówczas podścielenie protezy i zmiana usytuowania elementów retencyjnych. W przypadku pogorszenia się retencji protezy wskazana jest wymiana plastikowych czapeczek, którą należy przeprowadzać corocznie lub raz na 2 lata.

Ad 3. Istniejąca w większości przypadków konieczność leczenia endodontycz-nego, wykonania wkładu koronowego, zakupu i zamontowania elementów reten­cyjnych zwiększa wyraźnie koszt wykonania protezy nakładowej, w porównaniu z konwencjonalną protezą całkowitą. W przypadku instalowania wszczepów koszt ten wzrasta wielokrotnie. Problem kosztu należy przed podjęciem decyzji przedys-

kutować z pacjentem, informując równocześnie o korzyściach, jakie może z tego tytutu uzyskać.

Dyskutując z pacjentem, stomatolog powinien równocześnie pamiętać, że pro­teza nakładowa nie jest uzupełnieniem idealnym, wskazanym do stosowania we wszystkich przypadkach, zwłaszcza gdy inne metody mogą zapewnić lepsze wy­konanie czynności i estetykę. Po przedstawieniu zalet i wad protez nakładowych oraz innych rozwiązań protetycznych pacjent powinien mieć możliwość wyboru.

Rodzaje

Jak wcześniej wspominano, protezy typu overdenture można podzielić na całkowi­te i częściowe. Preiskel wyróżnia ponadto cztery rodzaje protez nakładowych, któ­re mogą być całkowite lub częściowe:

—  czasowe;

—  ćwiczebne;

—  natychmiastowe;

— długoczasowe (definitywne).

Protezy nakładowe czasowe. Czasowe overdenture są szczególnie przydatne dla użytkowników protez częściowych, u których wykonuje się pewne modyfika­cje w celu późniejszego uzupełnienia usuwanych zębów lub pokrycia korzeni zę­bów po odcięciu koron. Jako czasowe overdenture można również traktować pro­tezy całkowite, wykonywane na wyciskach czynnościowych u pacjentów, u których rokowania dotyczące korzeni zębów są niepomyślne. U pacjentów, którzy nigdy nie użytkowali protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, a których rozchwiane zęby przeznaczone są do usunięcia, niekiedy celowe jest czasowe pozostawienie co naj­mniej dwóch korzeni. Po przeleczeniu endodontycznym odcina się ich korony i za­opatruje w elementy retencyjne. W tych przypadkach mogą to być standardowe wkłady z kulką. Po zmianie niekorzystnej proporcji korzeniowo-koronowej roz­chwiane uprzednio zęby mogą ulec wzmocnieniu i służyć pacjentowi przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Przez ten okres pacjent ma możliwość pełnego za­adaptowania się do użytkowanej protezy, która po usunięciu zębów i podścieleniu może mu służyć przez następne lata, już jako konwencjonalna proteza całkowita.

Protezy nakładowe ćwiczebne. Jak twierdzi Preiskel, nie są to w ścisłym zna­czeniu tego słowa protezy nakładowe, ale mają zastosowanie w technice overden-ture. Wykonuje się je u pacjentów, u których zostały w szczęce usunięte zęby bocz­ne. Ich zadaniem jest przyzwyczajenie pacjenta do protezy ruchomej, a szczególnie do pokrycia podniebienia płytą protezy oraz do wyrobienia u niego wzorców poły...