Zawał mięśnia sercowego
l Martwica komórek mięśniowych na określonym obszarze serca wywołana ostrym niedokrwieniem
Rodzaje:
Typ 1:
Spontaniczny spowodowany pierwotnym incydentem wieńcowym
l odłamania blaszki miażdzycowej i powstanie zakrzepu zamykającego światło naczynia 90% przypadków,
Typ 2
Dysproporcja między zapotrzebowaniem tlenowym mięśnia sercowego a jego ukrwieniem
l kurcz tętnic wieńcowych, niedokrwistość, przedawkowanie kokainy, amfetaminy, zatrucie tlenkiem węgla
Typ 3
Nagły zgon sercowy u chorych z objawami niedokrwienia lub zakrzepicą naczyń wieńcowych w badaniu pośmiertnym
Typ 4 a
W przebiegu lub konsekwencji PTCA
Typ 4 b
Przyczyną zakrzepica w stencie
Typ 5
W związku z CABG (przęsłowaniem wieńcowym)
Martwica może obejmować:
l Całą grubość mięśnia (zawał pełnościenny)
l Warstwę podwsierdziową (zawał niepełnościenny)
W zależności od obrazu EKG dotychczas zgodnie z definicją zawału wyróżniano:
l Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST w EKG (u większości chorych rozwija się zawał z obecnością załamka Q w EKG)
l Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST w EKG (rozwija się zawał bez załamka Q w EKG)
Wywiad:
l ból trwający 20 – 30 min (nieustępujący w spoczynku ani po nitratach)
l Ból typowo lokalizujący się w okolicy zamostkowej, przedsercowej, międzyłopatkowej
l Ból nietypowo lokalizujący się: nadbrzusze, gardło, prawy bark, żuchwa
EKG ocena zapisu – obowiązuje kilkakrotne powtórzenie badania (10 – 15 % chorych zapis może być prawidłowy)
Zmiany w EKG:
l Uniesienie odcinka ST – fala Parde’go w dwóch lub więcej odprowadzeniach
l Pojawienie się tzw. patologicznego załamka Q
l Wystąpienie tzw. załamka T wieńcowego
l Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa
Seryjne badania enzymatyczne:
l wzrost aktywności enzymów tzw. diagnostycznych dla zawału serca
l Kinaza kreatynowa (CK; CPK)
l Izoforma sercowa CK – MB występuje tylko w sercu wzrost CK – MB > 6% ogólnej aktywności CK
l Troponina T i Troponina I
l Mioglobina
l ASPAT
l Jeżeli zawał dokonał się przed 48 h to dehydrogenaza kwasu mlekowego LDH
l Badanie echo- serca
Rozpoznanie:
Ø Wzrost stężenia biomarkerów sercowych (troponina)
Ø Towarzyszący przynajmniej jeden z klinicznych wykładników niedokrwienia (objawy kliniczne, zmiany EKG, zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych)
Postępowanie - okres przedszpitalny:
l Unieruchomienie w pozycji leżącej lub, jeżeli cechy obrzęku płuc to w pozycji siedzącej
l Ocena tętna oddechu ciśnienia
l Nitrogliceryna pod język (przy RR > 90mmHg) powtarzana co 5 min
l Aspiryna 300 mg p.o.
l Dostęp do żyły
l Tlenoterapia
l Zwalczanie bólu (Morfina, Fentanyl)
l Szybki transport do szpitala na ostry dyżur hemodynamiczny (monitorowanie EKG + defibrylator w pogotowiu)
Izba przyjęć:
l EKG – 12 odprowadzeń
l Wywiad i badanie fizykalne
l Pobranie badań biochemicznych: morfologia, elektrolity, enzymy wskaźnikowe (CK, CK-MB, troponiny), cukier, kreatynina,układ krzepnięcia, grupa krwi)
l Stałe monitorowanie EKG, RR, tętna oddechu
l Uzupełnianie zaburzeń wodno-elektrolitowych
l Aspiryna – jeżeli jej wcześniej nie podano
l Walka z bólem (morfina, fentanyl, NLA, mieszanka lityczna)
Wybór metody leczenia:
l Przezskórna angioplastyka wieńcowa PTCA poprzedzona koronarografią
l Terapia trombolityczna
l Leczenie zachowawcze
l Leczenie ewentualnych powikłań: leki antyarytmiczne, katecholaminy, elektrostymulacja, kardiochirurgia)
LECZENIE REPERFUZYJNE:
Leczenie zachowawcze po reperfuzji:
l Aspiryna, lub klopidogrel, beta-bloker, nitraty, ihibitor enzymu konwertującego, statyny, fibraty, odpowiednia dieta i styl życia.
POWIKŁANIA PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO:
Wczesne do 48 godzin:
Zaburzenia rytmu serca (migotanie komór)
Niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny)
Pęknięcie serca z tamponadą worka osierdziowego
Pęknięcie przegrody międzykomorowej
Martwica mięśnia brodawkowatego z ostrą niewydolnością zastawki dwudzielnej
Późne:
Tętniak ścian serca
Zatory tętnicze i zatory płuc
Zespół Dresslera (zapalenie osierdzia i zapalenie opłucnej)
Niemiarowości pracy serca
Niewydolność krążenia
Nawrót zawału
REHABILITACJA PO ZAWALE:
Dotychczas przy terapiach fibrynolitycznych:
Zawał niepowikłany:
l (7-14-dniowy program pełnego uruchomienia)
l Dzień 0-2 pozycja leżąca, półsiedząca, obracanie na boki, jedzenie i basen w pozycji półsiedzącej
l Druga doba – można na wózku do ubikacji
l Dzień 3-5: czynne siadanie z opuszczonymi nogami, poruszanie się w obrębie sali
l Dzień 6-10: pełna samoobsługa, spacery po korytarzu, po schodach do pierwszego piętra
Zawał powikłany:
l (16-20-dniowy program pełnego uruchomienia)
l Dzień 0-5 pozycja półsiedząca, półleżąca, obracanie na boki, jedzenie i basen w pozycji półsiedzącej
l Piąta doba - można na wózku do ubikacji
l Dzień 6-10: czynne siadanie z opuszczonymi nogami, poruszanie się w obrębie Sali
l Dzień 11-16: pełna samoobsługa, spacery po korytarzu, po schodach do pierwszego piętra
Obecnie po PTCA znacznie szybsze uruchamianie do: 3 – 5 doby
4
Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wys.
chromka8