TRACHEOTOMIA – LARYNGOTOMIA - INTUBACJA
1. Tracheotomia – wskazania:
· mechaniczna niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez:
o guzy gardła, krtani, tchawicy, przełyku
o wrodzone wady górnego odcinka dróg oddechowych lub pokarmowych
o uraz krtani lub tchawicy
o obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych
o uraz kości twarzy z obrzmieniem tkanek miękkich lub złamaniami, zwłaszcza żuchwy
o aspirację ciała obcego
o stany zapalne powodujące obrzęk
· niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaleganiem wydzieliny lub niewydolność oddechowa lub oba czynniki:
o zaleganie wydzieliny i nieskuteczne odksztuszanie w czasie lub po:
ü zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej lub jamie brzusznej
ü odoskrzelowym zapaleniu płuc
ü wymiotach albo aspiracji zawartości żołądka
ü oparzeniu twarzy, szyi lub drogi oddechowej
ü stanu przedśpiączkowego lub śpiączki w cukrzycy, chorobie wątroby, niewydolności nerek
o pęcherzykowa niewydolność oddechowa w czasie lub po:
ü zatruciu lekami lub trucizną
ü tępym urazie klatki piersiowej ze złamaniem żeber
ü porażeniu mięśni oddechowych
ü przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc, jak rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa, niedodma
o zaleganie wydzieliny i pęcherzykowa niewydolność oddechowa w:
ü chorobach ośrodkowego układu nerwowego jak udar, zapalenie mózgu, poliomyelitis, tężec
ü rzucawce
ü ciężkich urazach głowy
ü śpiączce po operacjach neurochirurgicznych
ü zatorach powietrznych lub tłuszczowych
2. Tracheotomia – wykonanie:
· w znieczuleniu ogólnym po intubacji
· w znieczuleniu miejscowym
· do premedykacji nie wolno stosować pochodnych morfiny lub barbituranów (presyjne działanie na ośrodek oddechowy)
· w celu wyłączenia nerwu błędnego a tym samym wpływu układu parasympatycznego na serce, należy podać atropinę
3. Tracheotomia – technika:
· tracheotomia górna: wykonujemy w przypadkach nagłych
o dostęp przez ciecie podłużne lub poprzeczne o długości ok. 3-4 cm
o przecina się skórę, mięsień płaski szyi i powięź powierzchowną podwiązując wszystkie krwawiące naczynia
o rozsuwamy na boki powięź środkową szyi z mięśniami mostkowo-gnykowymi i mostkowo-tarczowymi i uwidaczniamy węzinę tarczycy
o spychamy węzinę tarczycy ku dołowi na tępo
o przecinamy II lub III chrząstkę tchawicy lub wycinamy małe okienko
o znieczulamy roztworem ksylocainy błonę śluzową
· tracheotomia dolna:
o dostęp jak przy tracheotomii górnej
o węzinę podciągamy ku górze i nacinamy IV chrząstkę tchawicy wycinając okienko
o wprowadzenie rurki do światła tchawicy po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej aby zahamować odruch kaszlowy
o brzegi rany można lekko zbliżyć jednym lub dwoma szwami lekko związanymi
o ważne jest umocowanie rurki tracheotomijnej przy pomocy tasiemki
· uwaga:
o chorzy po tracheotomii musza być pod stałą opieką przeszkolonego personelu pielęgniarskiego, do którego obowiązków należy odsysanie wydzieliny, zakraplanie do rurki zleconych leków, czyszczenie i zmiana rurki wewnętrznej
o przy łóżku chorego w pierwszych dobach po tracheotomii powinny zawsze się znajdować: ssak z cewnikami jałowymi, kleszczyki Peana, wziernik Trousseau, zapasowe rurki
4. Powikłania po tracheotomii:
· powikłania śródoperacyjne: masywny krwotok przy zastoju żylnym, przy wolu, przy guzach przykrywających tchawicę
· porażenia nerwów zwrotnych
· nagłe zatrzymanie krążenia, albo zapaść naczyniowo-błędna
· bezdech trwający kilkanaście sekund po otwarciu tchawicy może być reakcją odruchową lub reakcją na spadek CO2 we krwi
· uszkodzenie tylnej ściany tchawicy z możliwością wystąpienia przetoki tchawiczo-przełykowej
· niewłaściwe wprowadzenie rurki tracheotomijnej pod błonę śluzową może wytworzyć kieszeń
· odma podskórna
· powikłania oskrzelowo-płucne
· zapalenie tchawicy
· zapalenie tkanek miękkich szyi
· zapalenie śródpiersia
· zapalenie płuc
· ropień płuc
5. Uwagi praktyczne pielęgnacji chorych po tracheotomii:
· rurka musi być czyszczona codziennie
· wydzielina musi być odsysana
· rurka nie może być wyjmowana na dłużej
· stosowanie środków mukolitycznych
· inhalacje
6. Trudności w oddychaniu przez tracheotomię:
· nieprawidłowo wprowadzona rurka
· strupy w odcinkach obwodowych rurki
· ziarnina w tchawicy przy końcu rurki
· rurka o niewłaściwym kształcie i wymiarze
· zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej tracheotomii
7. Krwawienie z otworu tracheotomijnego:
· ziarnina w tchawicy
· krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramienno-głowowego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy
· krwawienie z guza
8. Laryngotomia – Konikotomia:
· jest to zabieg nagły
· stanowi pierwszy etap do ostatecznego zabezpieczenia dróg oddechowych
· nacięcie skóry pionowo od połowy wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia mostkowego
· wymacanie więzadła pierścienno-tarczowego - w tym miejscu poprzecznie nacinamy więzadło
· wprowadzamy do światła krtani rozwieracz a następnie rurkę
· laryngotomii nie należy wykonywać gdy jest możliwość szybkiej intubacji, tracheotomii, bronchoskopii
9. Intubacja:
· może być wykonana bez znieczulenia u chorych głęboko nieprzytomnych
· w pozostałych przypadkach pożądane jest pełne znieczulenie ze zwiotczeniem mięśni
· krótkotrwała intubacja (tj. mniej niż 48 h):
o dla utrzymania oddychania u chorych po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie (w znieczuleniu intubacyjnym)
o w ostrej obturacyjnej niewydolności oddechowej, której przyczyna może być prawdopodobnie usunięta w ciągu 24-48 h
o kiedy tracheotomia jest niemożliwa do wykonania lub gdy jest przeciwwskazana
· długotrwała intubacja (tj. przez kilka dni lub tygodni):
o długotrwała intubacja nie powinna być wykonywana:
ü u dorosłych ze względu na duże niebezpieczeństwo spowodowania bliznowatych zwężeń krtani lub tchawicy
ü u chorych ze stanami zapalnymi dróg oddechowych
ü u chorych leczonych sterydami
ü u chorych z podciśnieniem
ü u chorych znajdujący się pod wpływem środków toksycznych
ü u małych dzieci przedłużona intubacja przy zastosowaniu techniki nosowo-tchawiczej i miękką rurką często daje mniej powikłań niż tracheotomia
Wiew783