1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
2. Numer Identyfikacji Podatkowej współmałżonka
3. Numer dokumentu
4. Status
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o dochodach, przychodach, obrotach i o formie opodatkowania prowadzonej działalności gospodarczej
0209-1
Podstawa prawna :
Art. 306a, art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz.60 z późn. zm.)
5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek
NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
6. Nazwisko/Nazwa podatnika
7. Pierwsze imię/Nazwa skrócona
8. Data urodzenia
9. Nazwisko współmałżonka
10. Pierwsze imię
11. Data urodzenia
12. Kraj
13. Województwo
14. Powiat
15. Gmina
16. Ulica
17. Nr domu
18. Nr lokalu
19. Miejscowość
20. Kod pocztowy
21. Poczta
22. Treść
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia:*
o dochodach
o przychodach
o obrotach
o formie opodatkowania
za okres…………………………………………………………………………………………………………………
zaświadczenie jest niezbędne do ( przedstawienie celu)
…………………………………………………………………………………………………...................................
*zaznaczyć właściwy kwadrat
Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail .................................................................................
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością
23. Data
.......................................
24. Podpis
..................................................................
cobra1005