KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia dziecka:
Miejsce zamieszkania:
Imiona i nazwiska rodziców:
Telefony kontaktowe/ e-mail:
u mama:
u tata:
u inny opiekun:
Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola:
Rodzeństwo:
u Ilość:
u Wiek:
u Płeć:
Inni mieszkający z dzieckiem członkowie rodziny:
Dziecko wychowywane jest w rodzinie:
u pełnej
u niepełnej/przyczyny:
Czy któreś z rodziców często wyjeżdża?
u Jeśli tak to które?
u Na jak długo?
u Pod czyją opieką i gdzie jest w tym czasie dziecko?
Samopoczucie matki w czasie ciąży:
u dobre
u złe
Przebieg porodu:
u prawidłowy
u powikłany
Dziecko urodziło się:
u przed terminem- wcześniak( który tydzień, miesiąc ciąży):
u w terminie
u po terminie(ile?)
Czy dziecko chodziło do żłobka/przedszkola i jak długo?
Jeśli nie – to kto i gdzie opiekował się dzieckiem?
W jaki sposób dziecko zachowuje się:
u w nowym otoczeniu
u w zabawie
u w sytuacjach konfliktowych
u gdy idzie spać
u przy jedzeniu
Kiedy dziecko zaczęło chodzić?
Przebyte choroby zakaźne i urazy:
Czy dziecko często choruje?
Jeśli tak to na co?
Czy dziecko było lub jest pod opieką lekarzy specjalistów?
u tak
u nie
u jeśli tak, to proszę podać jakich?
Czy dziecko stale przyjmuje jakieś leki?
Jeśli tak to jakie:
Czy dziecko ma alergię?
Co lubi jeść?
Czego zdecydowanie nie lubi?
Czy śpi w dzień?
W jakich godzinach?
Jak długo?
Czy dziecko wykonuje polecenia osób dorosłych ?
u niekiedy
Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze, jeśli tak, to jakiego rodzaju ?
W jaki sposób dziecko jest najczęściej nagradzane ?
Jakie kary są najczęściej stosowane w odniesieniu do dziecka ?
Dziecko jest:
u wdrażane do samodzielności
u wyręczane przez rodziców
u samodzielnie wykonuje czynności (jakie ?)
Poniżej podano opisy różnych dzieci. (Proszę zakreślić wszystkie te fragmenty, które odnoszą się do Waszego dziecka):
u nie potrafi ani chwili usiedzieć na jednym miejscu,
u lubi biegać, gwałtowne w ruchach,
u powolne w ruchach,
u często siada w bezruchu
u potrafi bardzo długo bawić się jedną rzeczą,
u jest na przemian to ruchliwe, to spokojne,
u chętnie bawi się samo,
u wymaga, by dorosły kierował zabawą,
u wymyśla zabawy,
u bawi się tylko gotowymi zabawkami,
u potrafi bawić się każdym przedmiotem w zależności od zabawy,
u fantazyjnie wykorzystuje te same zabawki,
u gniewne, płaczliwe,
u szybko przechodzi od płaczu do śmiechu,
u pogodne, radosne,
u przygnębione, apatyczne, nieśmiałe, lękliwe,
u wrażliwe,
u niszczy w złości zabawki,
u dokucza dorosłym, zwierzętom, dzieciom,
u wesołe, śmieje się często,
u "gadatliwe", krzykliwe,
u małomówne
u śpiewa,
u zamknięte w sobie,
u odpowiada tylko zapytane,
u nic nie mówi
Inne informacje o dziecku.
7
serta