Ja, niżej podpisany dnia .................................................................... udzielam pełnomocnictwa Panu (i).............................................................................................................zamieszkałemu w ......................................................................................legitymującego się dowodem osobistym seria............nr.......................... wydanym przez .......................................................................... pełnomocnictwa do udziału w moim imieniu w Walnym Zgromadzeniu akcjonariuszy spółki .............................................................w dniu ......................................... oraz do wykonywania prawa głosu w moim imieniu.
.................................................
podpis
janusz0205