06_CBT_LeczenieFarmakologiczneBezsennosci.pdf

Cel prezentacji

Leczenie farmakologiczne bezsennosci

1. Grupy leków stosowanych w leczeniu zaburzen

bezsenno sci

2. Zasady prowadzenia leczenia farmakologicznego

bezsenno sci

3. Ograniczenia doste pnych farmakologicznych

metod leczenia bezsennosci

Warsztaty: Terapia poznawczo-behawioralna zaburzen snu, Centrum CBT

Leczenie farmakologiczne bezsennos ci

Przewlekla bezsennosc - przyczyny

1. Jest bardzo atrakcyjne z punktu widzenia pacjenta

- szybko prowadzi do poprawy

- nie wymaga zmiany trybu zycia

- jest powszechnie akceptowane

2. Jest ogólnodostepne

3. Leki uspokajaja ce i nasenne s a dobrze tolerowane

4. Negatywne skutki leczenia sa widoczne dopiero po

kilku miesia cach

5. Jest leczeniem objawowym

1. 50-60% Zaburzenia psychiczne ( glównie

zaburzeniaafektywne i lekowe)

2. 10-20% Uzaleznienia (glównie od lek ów i alkoholu)

3. 10-30% Schorzenia somatyczne ( choroby zapalne,

zespoly b ólowe, choroby metaboliczne i

endokrynologiczne)

4. <20%

Pierwotne zaburzenia snu

– Bezsennosci psychofizjologiczna

– Zespól niespokojnych n óg

– Zespól op óznionej fazy snu

Grupy leków stosowanych w leczeniu bezsennosci

1. Leki uspokajajace: benzodiazepiny

– powstawanie tolerancji i duze ryzyko powstania uzaleznienia

– dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie

2. Leki nasenne: agonisci receptora GABA: zopiklon, zolpidem i zaleplon

– mozliwe powstawanie tolerancji i uzaleznienia

– dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie

3. Inne: leki przeciwdepresyjne , neuroleptyki , leki

przeciwhistaminowe

– brak wystarczaj acych danych potwierdzaj acych skutecznosc i

bezpieczenstwo w leczeniu pierwotnej bezsennosci

– brak rejestracji dla wskazania leczenia bezsennosci pierwotnej

– brak danych na temat wplywu na sen w leczeniu przewleklym

4. Leki dostepne bez recepty (melatonina, melisa, waleriana, szyszki

chmielu)

10 cech idealnego leku nasennego

1. Szybkie dzia l anie

2. Skuteczna indukcja i utrzymanie snu

3. Naturalny profil snu

4. Brak wpl ywu na sprawnosc w ciagu dnia

5. Brak dzia l an niepozadanych i interakcji

6. Brak rozwoju tolerancji

7. Brak ryzyka uzale znienia

8. Brak objawów odstawiennych

9. Zastosowanie niezale znie od wieku

10. Duza szerokosc terapeutyczna

Hypnogram - Profil snu

Schemat poznawczo -behawioralny:

„bledne kolo” bezsennosci

Wrazliwy System

regulacji

czuwania/snu

Czynnik wywolujacy/

Stresor/ Wiek/ Choroba

Zaburzenia

snu

Zmniejszone

zapotrzebowanie

na sen nocny

Zwi ekszone

napiecie

psychiczne

Zwi ekszony czas

spedzany w lózku,

oszczedzanie sie,

dosypianie

Lek przed

zaburzeniami snu

Zmeczenie

fizyczne

Wyczerpanie

psychiczne

Benzodiazepiny

Wplyw benzodiazepin na sen

1. Najczesciej stosowana w Polsce grupa leków w leczeniu

bezsenno sci

1. Poprawa cia glosci snu

• skr ócenie latencji snu

• zmniejszenie ilosci wybudze n

• zwiekszenie ca lkowitego czasu snu

• zmniejszenie czasu czuwania nocnego

2. Dzia lanie nasenne jest tylko jednym z wielu dzia lan

klinicznych benzodiazepin obejmuja cych:

• Dzia lanie przeciwle kowe ( anksjolityczne)

• Dzia lanie przeciwdrgawkowe

• Dzia lanie zmniejszajace napiecie mies niowe

(miorelaksuja ce)

• Dzia lanie amnestyczne

• Dzia lanie hamujace o srodek oddechowy

• Wp lyw na koordynacj e i osrodek i r ównowagi

2. Wp lyw na architektur e snu:

• Zwiekszenie ilosci snu stadium 2

• Zmniejszenie ilosci snu glebokiego

• Zmniejszenie ilosci snu REM

Hypnogram - Profil snu

Bezpieczenstwo leczenia benzodiazepinami

1. Benzodiazepiny sa przewa znie dobrze tolerowane i

rzadko wchodz a w interakcje z innymi lekami

2. Ze wzgl edu na powstawanie tolerancji i ryzyko

uzale znienia cia gle stosowanie benzodiazepin nie

powinno przekraczac 4 tygodni

3. Odstawienie benzodiazepin moze powodowa c:

• Bezsennosc z odbicia

• Napady le ku

• Niepokój psychoruchowy

• Napady drgawkowe

• Zaburzenia swiadomo sci

Przeciwwskazania do podawania benzodiazepin

Wybór benzodiazepiny w leczeniu bezsennosci

Nazwa leku

Szczyt

stezenia

we krwi

(godziny)

t 1/2

substancji

czynnej

(godziny)

t 1/2

metabolity

(godziny)

Dawka

w mg

Dawka

równowazna

do 10 mg

diazepamu

Nazwy handlowe

1.Zespól bezdechu sennego

• Hamowanie osrodka oddechowego i

dzia lanie miorelaksuja ce

Alprazolam

1 -2

10 -15

0,25-1 1- 1,5

Afobam, Alprazomerck,

Alprox, Neurol, Xanax,

Zomiren

2.Chorzy w wieku podeszlym

• Dzia lanie zmniejszajace napiecie mies niowe

(miorelaksuja ce)

• Dzia lanie amnestyczne

• Zaburzenia r ównowagi

Bromazepam

0,5 -4

10 -20

3-6

5- 6

Lexotan, Sedam

Chlordiazepoksyd 1 -4

5- 30

36- 200

1 0-25 25

Elenium

Diazepam

1 -2

20 -43

36- 200

2-5

Relanium

Estazolam*

0,5 -0,6

8- 24

1-2

Estazolam

Flunitrazepam* 1

9- 25

36- 200

0,5-1

Rohypnol

Klonazepam

1 -4

18 -40

0,5-2

0,5- 2

Clonazepamum, Rivotril

Klorazepat

zmienny 1- 2

36- 200

5-10

Cloranxen, Tranxene

Lorazepam

2,4

8- 24

1- 2

Lorafen

Lormetazepam* 1 -3

8- 14

0,5-1

1- 2

Noctofer

Midazolam*

20-50 min 1- 4

do 20

7,5

Dormicum

Nitrazepam*

0,5 -7

15 – 30

Nitrazepam

Oksazepam

1 -4

4- 15

10-20 30

Oxazepam

Temazepam*

2,5

5- 14

Signopam

Leczenie bezsennosci – kumulowanie leku

Wybór benzodiazepiny w leczeniu bezsennosci

Nazwa leku

t 1/2 substancji

czynnej

(godziny)

t 1/2

metabolity

(godziny)

Nazwy handlowe

Powtarzanie tego samego leku w okresach kr ótszych ni z

czterokrotna wartosc okresu póltrwania prowadzi do jego

kumulacji.

Benzodiazepiny dzialajace krótko

Midazolam*

1-4

do 20

Dormicum

Benzodiazepiny dzialajace srednio dlugo

Alprazolam

10 -15

Afobam, Alprazomerck, Alprox,

Neurol, Xanax, Zomiren

Bromazepam

10 -20

Lexotan, Sedam

Oznacza to, ze jezeli podajemy codziennie lek o okresie

póltrwania d luzszym ni z 6 godzin, to dochodzi do

kumulowania si e poziomu leku w surowicy.

Estazolam*

8-24

Estazolam

L orazepam

8-24

L orafen

Lormetazepam* 8-14

Noctofer

Nitrazepam*

15 – 30

Nitrazepam

Oksazepam

4-15

Oxazepam

Temazepam*

5-14

Signopam

B enzodiazepiny d zialajace dlugo

Chlordiazepoksyd 5-30

36 -200

Elenium

Diazepam

20 -43

36 -200

Relanium

Flunitrazepam* 9-25

36 -200

Rohypnol

Klonazepam

18 -40

Clonazepamum, Rivotril

K lorazepat

1-2

3 6 -200

C loranxen, Tranxene

Leczenie bezsennosci benzodiazepinami

Odstawienie benzodiazepin

1. Leczenie przerywane - przyjmowanie leku np. co 3 dzie n,

tylko w okre slone dni tygodnia, tylko w okresach

pogorszenia snu

2. Przyjmowanie leku w najmniejszej dawce

Objawy odstawienia benzodiazepin

Objawy utozsamiane przez pacjenta z

bezsennoscia

bezsennosc

niepokój psychoruchowy

nadwrazliwosc na bodzce zewnetrzne

poczucie zagrozenia, lek

zwiekszona potliwosc

przyspieszenie rytmu serca

dolegliwosci bólowe, np. mies ni

zaburzenia ostrosci widzenia

uczucie goraca

bezsennosc

zmeczenie, drazliwosc

nadwrazliwosc na bodzce zewnetrzne

zwiekszona potliwosc

przyspieszenie rytmu serca

zmeczenie oczu

napady drgawkowe,

zaburzenia swiadomosci (majaczenie)

niekiedy objawy psychotyczne

Niebenzodiazepinowi agoni sci receptora GABA =

leki nasenne II generacji

Farmakokinetyka lek ów nasennych II generacji

1. Leki z wyboru w leczeniu bezsennosci przygodnej i

kr ótkotrwa lej (czas trwania < 1 miesiaca)

2. Sa to leki opracowane wy lacznie do leczenia zaburze n

snu

3. Nie posiadaja aktywnych metabolit ów, korzystne

parametry farmakokinetyczne

4. Powstaje tolerancja, mozliwe powstanie uzaleznienia

5. Maksymalny czas cia glego leczenia 4 tygodnie

Nazwa

Maksymalne

stezenie we

krwi

(godziny)

Czas

póltrwania

Budowa

Dawka

Nazwy

handlowe

preparatów

zopiklon

1-2

5-8 godzin

Pochodna

cyklopironolu

7,5

Imovane,

Zopiclon,

Zopiratio

zolpidem

2-3

Pochodna

imidazopirydyny

Stilnox

Sanval,

Hypnogen,

Zolpic

zaleplon

0,7-1,1

Pochodna

pyrazolopirymidyny

5- 10

Selofen

Wplyw leków nasennych II generacji na sen

Leczenie bezsennos ci lekami nasennymi II generacji

1. Poprawa cia glosci snu

• skr ócenie latencji snu

• zmniejszenie ilosci wybudze n

• zwiekszenia ca lkowitego czasu snu

• zmniejszenie czasu czuwania nocnego

1. Maksymalny czas cia glego podawania to 4 tygodnie,

nastepnie lek nale zy podawa c w sposób przerywany:

- maksymalnie przez 3 kolejne noce

- mniej niz 15 razy w cia gu miesiaca (np. przerwa weekendowa

+ jedna noc w srodku tygodnia)

2. Przyjmowanie leku w najmniejszej dawce

2. Wp lyw na architektur e snu:

• zwiekszenie ilosci snu stadium 2

• nieznaczne zmniejszenie ilosci snu

gle bokiego

• nieznaczne zmniejszenie ilosci snu REM

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenno sci

1. Dzial anie na mechanizmy patofizjologiczne wspólne dla bezsennosci

i zaburzen afektywnych

• Zwie kszanie przekaz nictwa serotoninergicznego

• Hamowanie aktywnosci osi podwzgó rzowo-przysadkowo-

nadnerczowej

2. Brak ryzyka uzaleznienia

3. Znacznie mniejszy i powolny rozwój tolerancji

4. Dzial ania niepozadane zalez ne od stosowanego preparatu,

przeciwwskazane w niektó rych jednostkach chorobowych

5. Mozliwosc powaz nych interakcji lekowych

Heterogenna grupa leków o r óznej strukturze chemicznej

• Trójpierscieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

• Amitryptylina (Amitriptylinum)

• Doksepina (Doxepin, Sinequan )

• Opipramol (Pramolan )

• Czteropierscieniowe leki przeciwdepresyjne

• Mianseryna (Lerivon, Miansemerck , Mianserin, Norserin)

• Mirtazapina (Remeron, Mirzaten)

• SARI Antagonisci receptora 5-HT2, inhibitory zwrotnego

wychwytu serotoniny

• Trazodon (Trittico CR)

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenno sci

Wplyw lek ów przeciwdepresyjnych na sen

1. Odmienne dzial anie niz leki nasenne

• koniecznosc podawania leku na 2- 3 godziny przed

planowanym czasem snu

2. Najbardziej skuteczne sa z regu ly niskie dawki

1. Poprawa cia glosci snu

• skr ócenie latencji snu

• zmniejszenie ilosci wybudze n

• zwiekszenie ca lkowitego czasu snu

• zmniejszenie czasu czuwania nocnego

2. Wp lyw na architektur e snu:

• Zwiekszenie ilosci snu g lebokiego

• Znaczne zmniejszenie ilo sci snu REM

Leki przeciwpsychotyczne w leczeniu bezsennosci

Leki przeciwhistaminowe w leczeniu bezsenno sci

1. Heterogenna grupa obejmujaca wiele substancji o róznej

strukturze chemicznej

• Pochodne fenotiazyny (promazyna, prometazyna,

lewomepromazyna)

• Pochodne tioksantenu (chlorprotyksen)

• Neurleptyki II generacji (olanzapina, kwetiapina,

risperidon)

2. Przewaznie z le tolerowane przez chorych z bezsennoscia

pierwotna

3. Skuteczne w leczeniu chorych z uzale znieniem od alkoholu lub

benzodiazepin, zespol ach otepiennych

4. Mozliwe liczne interakcje z innymi lekami oraz dzia l ania

niepozadane

5. Korzystny wpl yw na sen udokumentowany gl ównie w trakcie

leczenia chorych na schizofrenie lub u zdrowych po pojedynczej

dawce leku

1. Heterogenna grupa obejmujaca wiele substancji o róznej

strukturze chemicznej

• Hydroksyzyna

• Liczne praparaty zl ozone zawierajace Difenhydramine i

Doksylamine

2. W tym mechanizmie nasennie dzia l aja równie z niektóre leki

przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne (mianseryna,

mirtazapina, prometazyna)

3. Dzia l anie na sen sl abo poznane

4. Szybka utrata skutecznosci

5. Brak ryzyka uzale znienia

6. Stosowane w okresie odstawiana leków nasennych i

uspokajajacych

7. Mozliwe dzia l ania niepozadane i interakcje z innymi lekami

Leki dostepne bez recepty

Melatonina

1. Zawieraja najczesciej waleriane (wyciag z kozl ka lekarskiego),

melise i szyszki chmielu, czesto w postaci preparatów zl ozonych

1. Naturalny hormon czl owieka wydzielany przez szyszynke w

odpowiedzi na zapadniecie zmroku

2. Stosowane proporcje skl adnik ów sa bardzo zróznicowane i

rzadko uzasadnione badaniami naukowymi

2. Szczyt stezenia we krwi melatonina osiaga w ciagu nocy,

odpowiada on dawce melatoniny egzogennej równej 0,5 mg

3. Nie jest lekiem nasennym , tylko choronobiotykiem

3. Czesto preparaty dostepne bez recepty przygotowane sa w

formie nalewek na alkoholu

4. Wskazana w zaburzeniach rytmu okol odobowego i zespole jet-

lag

4. Zarejestrowane jako substancje spozywcze i moga byc w

zwiazku z tym agresywnie reklamowane

5. Zarejestrowana jako substancja spozywcza i moze byc w

zwiazku z tym agresywnie reklamowana

5. Niewiele dzia l an niepozadanych, mozliwe interakcje z innymi

lekami

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: