Geriatria cw.doc

Usprawnianie w ortopedii i traumatologii po okresie unieruchomienia

Cele:

1. Usunięcie zaburzeń i powikłań powstałych w wyniku unieruchomienia

2. Powrót maksymalnej funkcji lub zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu/powikłania post/traumatyczne

3. Kompensację ubytków funkcji w przypadku zmian utrwalonych (przez ortozy, protezy, ćwiczenia}

Postępowanie:

1. Wywiad

2. Ocena wizualna i badanie dotykiem :

      a) skóra: kolor, ciepłota, napięcie,

      b) obrzęki

      c) mięśnie :wiotkie, napięte,

3. Pomiary:

      a) orientacyjny zakres ruchu, test Thomasa, test Mennela

      b) pomiar zakresu ruchu za pomocą goniometru

      c) długości i obwody kończyn

      d) siła mięśni: test Lovetta, pomiar dynamometryczny

4. Kinezyterapia = gimnastyka lecznicza

      a) usprawnianie chorej kończyny rozpoczyna się od ćwiczeń czynno-biernych w celu zmniejszenia odruchowego napięcia mięśni i bólu

      b) przy słabym zroście w celu zwiększenia zakresu ruchów czynnych stosuje się ćwiczenia: prowadzone, wspomagane, samowspomagane, ćwiczenia czynne w odciążeniu

      c) następnie ćwiczenia czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem (ćwiczenia nie mogą powodować dolegliwości bólowych), ćw. czynne wolne i treningi oporowe

      d) w celu zmniejszenia lub usunięcia bolesności stawu kinezyterapię uzupełnia się leczeniem fizykalnym np. jonoforeza ksylokainowa, DD, masaż wirowy, masaż ręczny w zależności od zlecenia lekarskiego

      e) w przypadku przykurczów stosuje się ćwiczenia redresyjne (rozciągania) poprzedzone zabiegami fizykalnymi rozgrzewającymi, przykładając siłę redresującą tak, aby nie działać na miejsce złamania (przy słabym zroście)

      f) przeciwdziałanie obrzękom i zastojom żylnym za pomocą bandażowania i odpowiedniego układania kończyny (powyżej serca)

      g) ćwiczenia oddechowe

      h) ćwiczenia ogólnie-usprawniające

      i) pionizacja i nauka chodzenia

Postępowanie usprawniające w traumatologii i ortopedii

l. Leczenie:

I Leczenie zachowawcze:

l. opatrunek gipsowy: biodrowy ,udowy, podudzia, but

2. wyciąg bezpośredni - szkieletowy

3. wyciąg pośredni - plastrowo-skórny, kamaszkowy, gąbkowy

II Leczenie operacyjne: osteosynteza - zespolenie kości

l. zespolenie wewnętrzne:

A dociskowe zespalanie odłamów kostnych za pomocą: śruby, płytki samodociskającej – kątowej, śruba + płytka dociskająca, stabilizator płytkowy ZESPOL płytka + śrubokręty (płytka nie przylega do kości)

B. śródszpikowe zespolenie stabilne za pomocą np. gwoździa Kuntschera

C. śródszpikowe dociskowe zespolenie np.za pomocą tzw. popręgu Webera

2.zespolenie zewnętrzne za pomocą specjalnych aparatów, np. Ilizarowa .

2. Proces gojenia się złamania kości - czyli odtworzenie ciągłości uszkodzonej kości zależy od:

      a) stopnia ukrwienia danej kości,

      b) wieku chorego,

      c) stanu całego organizmu,

      d) oraz od zastosowanego leczenia.

3. Powikłania złamań

Unieruchomienie i wyłączenie czynności kończyny może być przyczyną:

l. zastoju żylnego powodującego zaburzenia krążenia krwi i obrzęki

2. zrostów, przykurczów:

      a) torebek stawowych,

      b) ścięgien,

      c) mięśni,

      d) skóry powodując ograniczenia zakresu ruchów w stawach lub ich zesztywnienie

3. odwapnień i zmian w strukturze kości

4. zmian ogólnoustrojowych i ogólnego roztrenowania organizmu (zapalenie płuc, odleżyny)

5. zespołu Sudecka - plamisty zanik kości, przykurczu Volkmanna, skostnień okołostawowych.

4. Postępowanie, kinezyterapia - gimnastyka lecznicza w okresie unieruchomienia:

l. nauczenie chorego - pacjenta sposobów odciążania okolic ciała narażonych na ucisk i powstanie odleżyn, szczególnie: pośladki, kość krzyżowa, pięty

2. zapobieganie powstawaniu zakrzepów poprzez napięcia izometryczne układaniu kończyny na podwyższeniu i powikłań ogólnoustrojowych (zapalenie płuc) przez prowadzenie ćwiczeń oddechowych, ćw. ogólnie-usprawniających

3. zapobieganie zanikom mięśniowym i utrzymanie pełnej ruchomości stawów nie objętych unieruchomieniem przez stosowanie ćw. czynnych wolnych i z oporem

4. zapobieganie zanikom mięśni i zrostom tkanek miękkich okołostawowych w unieruchomieniu poprzez stosowanie napięć izometrycznych mięśni, ćw. synergistycznych kontralateralnych, ipsilateralnych i wykorzystujące synergizmy bezwzględne

5. kontrola ukrwienia, czucia powierzchownego, obrzęków i ruchów palców

6. przygotowanie chorego do chodzenia o kulach w przypadku uszkodzeń kończyn dolnych przez wzmocnienie mięśni KKG, obręczy KG, tułowia i stopniową pionizację

7. wyposażenie łóżka chorego w uchwyty, drabinkę ,leice itp. służące do nauki czynności związanych z samoobsługą, w celu uniezależnienia od otoczenia.

Zespół Sudecka - Babińskiego - Leriche`a (ostry zanik kości Sudecka)

PRZYCZYNY: powstaje najczęściej po urazach (lub martwicach tkanek miękkich), w których odłamy lub zbyt ścisły opatrunek gipsowy wywierają ucisk na mięśnie, po unieruchomieniu kończyny w niewłaściwym ustawieniu lub w wymuszonej pozycji, choroby naczyń i zapalne choroby skóry.

Zespół Sudecka dzielimy na trzy okresy:

I OKRES OSTRY

objawy: bardzo silne ,piekące bóle powstałe po urazie, rozszerzenie naczyń, przekrwienie, wzmożony przepływ krwi przez chorą kończynę, obrzęk i ucieplenie ciemnoczerwonej lub fioletowej skóry, mięśnie wykazują zaniki a stawy ograniczenie ruchu. Radiologicznie po 3-8 tygodniach dolegliwości występują plamkowate nierównomierne odwapnienia kości w nasadach i przynasadach dalszych kości. W przypadku złamań w odłamie obwodowym.

Okres ten, może trwać około 3 miesięcy.

Najlepszym leczeniem jest zapobieganie, przez dobrze zaplanowany program ćwiczeń czynnych wykonywanych jak najwcześniej po urazie.

Cel postępowania:

- uśmierzenie bólu i zmniejszenie wzmożonego przepływu krwi

- unieruchomienie kończyny w pozycji czynnościowej

Kinezyterapia: ćwiczenia czynne do granicy bólu, delikatne prowadzone, chód o kulach (KD)

       obciążanie kończyny bez bólu, ćwiczenia oporowe KKG i KD zdrowej, oddechowe.

Hydroterapia: kąpiele oziębiające zdrowej kończyny przez wykorzystanie współzależności                                          odruchowej reakcji.

Farmakoterapia: leki przeciwzapalne, przeciwbólowe na zlecenie lekarza.

Zapamiętaj! W tym okresie nie wolno stosować ćwiczeń biernych i ciepła!

II OKRES DYSTROFII trwa od 4 - 6 miesięcy po zachorowaniu

objawy: cechuje się skurczem naczyń krwionośnych, skóra staje się cienka, w zaniku, chłodna i wilgotna. Zahamowany porost włosów na chorej kończynie, paznokcie kruche łamliwe. Mięśnie ulegają postępującemu zanikowi. Nasila się ograniczenie ruchów czynnych i biernych, powstają przykurcze a nawet zesztywnienia stawów (skokowych i nadgarstkowo-śródręcznych). Rtg -odwapnienie kości (widoczne są kontury jak gdyby kość była obrysowana ołówkiem, zaś sama kość wymazana gumką)

Cel postępowania leczniczego skierowana jest na poprawę niedostatecznego przepływu krwi

Kinezyterapia: Ćwiczenia czynne wolne do granicy bólu, wspomagane na suszce zwiększające zakres ruchu, prowadzone we wszystkich płaszczyznach (fleksja, inwersja, ewersja KD, ulnaryzacja, radializacja fleksja KG), chód o kulach, ćwiczenia KKG i KD zdrowej, oddechowe.

Masaż: delikatny po natłuszczonej skórze np. szczoteczką o miękkim włosiu (jak dla niemowląt)

polem używać bardziej szorstkich szczoteczek., masaż ręczny

Hydroterapia: kąpiele rozgrzewające, poczynając od kończyny zdrowej, ciepłe kąpiele wirowe kończyny chorej.

Farmakoterapia: leki rozszerzające naczynia krwionośne.

III OKRES ZANIKOWY 7-12 miesięcy od początku choroby

Objawy: skóra cienka, błyszcząca, chłodna, dalszy zanik mięśni, może dojść do całkowitego zesztywnienia stawów często w wadliwym ustawieniu, ubytki czynnościowe prawie nieodwracalne.

Kinezyterapia: ćwiczenia j.w , stopniowe obciążanie KD, wzmocnienie siły mięśni, terapia zajęciowa, zabiegi operacyjne - korygujące przykurcze i zniekształcenia. Dla zwiększenia zakresu ruchu w II i III okresie ćwiczenia redresyjne (delikatnie) poprzedzone zabiegami cieplnymi.

Całkowite wyleczenie w I i II okresie choroby pod warunkiem systematycznego stosowania ćwiczeń.

KINEZYTERAPIA CHORYCH W PODESZŁYM WIEKU Z USZKODZENIAMI NARZĄDU RUCHU - Wojciech Chudziński

       Osiągnięcia współczesnej medycyny oraz poprawa ogólnych warunków socjalno-                        ekonomicznych w krajach cywilizowanych spowodowały przedłużenie się przeciętnego trwania życia ludzkiego.

       Nauką, która w odniesieniu do człowieka obejmuje całokształt procesów inwolucyjnych jest gerontologia (gr. géron, geŕontos - starzec, logos -słowo, nauka).

Profilaktyką, leczeniem, ochroną zdrowia człowieka w okresie jego starości zajmuje się geriatria.

       Jak wynika z danych demograficznych (prognoza GUS), liczba osób starszych w wieku poprodukcyjnym, stanowiąca obecnie 15,6% ogółu ludności Polski, będzie stale wzrastała i w roku 2000 będzie już wynosić 20 %. W grupie ludzi, starszych występuje wyraźna dominacja kobiet, co ilustruje poniższe zestawienie:

Tabela l

       Liczba osób w wieku podeszłym wymagających leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, wzrasta w znacznie większym odsetku niż, to wynika z przyrostu starszej ludności. Stąd też konieczne jest poznanie przez fizjoterapeutę odrębności ogólnoustrojowych jak i odmiennej patologii schorzeń w wieku podeszłym.

Zmiany starcze w obrębie ważniejszych narządów

       Starzenie się jako proces fizjologiczny jest zjawiskiem bardzo złożonym i kształtowanym przez liczne czynniki zarówno wewnątrzustrojowe, jak i zewnętrzne. Zmiany w poszczególnych układach u ludzi starych wiążą się z upośledzeniem ich sprawności. W narządzie ruchu zmiany te mają istotne znacznie dla sprawności ruchowej i wydolności ustroju. Demineralizacja i ubytek elastycznych elementów kości, powoduje zmniejszenie ich sprężystości i obniżenie wytrzymałości mechanicznej. Zmiany dotyczą również połączeń stawowych, chrząstek, torebek oraz więzadeł, co jest przyczyną rozwoju procesów zwyrodnieniowo-zniekształcających szczególnie w obrębie kręgosłupa i stawów biodrowych.

       Zmiany w układzie kostno-stawowym powodują ograniczenie ruchomości w stawach kończyn i kręgosłupa. W mięśniach rozwijają się postępujące procesy zaniku ze zmniejszeniem objętości mięśni i 1iczby włókien mięśniowych. Zmniejsza się siła mięśni ich elastyczność i rozciągliwość.

       U ludzi starych dochodzi do regresu motoryczności. Na człowieka przestają działać liczne pobudki ruchowe. Zanika potrzeba ruchu, zmniejsza się tempo wykonywanych czynności, słabnie refleks, zanika harmonia ruchów.

       W następstwie zmian czynnościowych ośrodkowego układu nerwowego zmniejsza się zdolność do wykonywania ruchów wymagających złożonej koordynacji, a także utrudnione zostaje przyswojenie nowych nawyków ruchowych.

Automatyzm w działaniu staje się mniej wyraźny. Każdy ruch wymaga uwagi.

       W rezultacie aktywność ruchowa staje się z wiekiem mniej różnorodna. Obserwujemy także różnice w postawie i funkcji chodu u ludzi starszych. Zaburzeniu ulega przede wszystkim statyka ciała z powodu zmian w aparacie więzadłowo-stawowym. Osłabienie siły mięśniowej i zmiany stawowe powodują zmianę krzywizn kręgosłupa.

Zmniejsza się lordoza lędźwiowa a zwiększeniu ulega kyfoza piersiowa. Zmniejszenie równowagi i siły powoduje dążenie do obniżenia środka ciężkości przez zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych.

       Z wiekiem dochodzi również do zmiany czynników czasowych. Zmniejsza się ilość kroków na minutę, długość kroków i szybkość chodu. Zmiany starcze w układzie krążenia wpływają istotnie na wydolność ogólną i zdolność do obciążeń wysiłkowych ustroju.

       Do najistotniejszych w tym układzie zmian należy miażdżyca naczyń, postępujące uszkodzenia mięśnia sercowego i nadciśnienie tętnicze.

Na ściankach naczyń tętniczych odkładają się sole wapnia i cholesterol przez co naczynia tracą swą elastyczność i grubieją.

Do niewydolności krążenia dochodzi ponadto z powodu zmniejszenia pojemności życiowej płuc, gorszej dyfuzji gazów i upośledzenia zużycia tlenu przez tkanki. Pojemność życiowa płuc u człowieka w wieku 65 lat wynosi połowę wielkości maksymalnej (Misiuro).

       Zmiany czynnościowe w układzie oddechowym spowodowane są mniejszą elastycznością tkanki płucnej, zmianami pęcherzyków płucnych, ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej, na co wpływają głównie zwapnienia żeber i zmiany zesztywniające kręgosłupa.

       Obniżenie sprawności funkcjonalnej układu sercowo- naczyniowego i oddechowego, zapewniających należyte zaopatrzenie tkanek w tlen wpływa na spadek wydolności fizycznej organizmu.

       Na podstawie prac różnych autorów przyjmuje się, że wydolność fizyczna w wieku 50 lat obniża się do 75-80%, w wieku 60 lat wynosi poniżej70 % a w wieku 70 lat zmniejsza się do około 55% wydolności maksymalnej.

       Badania wydolności fizycznej u osób starszych wykazują jednak, że zależy ona przede wszystkim od wieku biologicznego a mniej od wieku kalendarzowego.

Ze względu na różnice morfologiczne jak i fizjologiczne maksymalne pochłanianie tlenu przez ustrój jest o 20 -30% niższy u kobiety niż o mężczyzny w tym samy wieku (Kozłowski). Wydolność fizyczna zależy ponadto od wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych do których zaliczyć należy czynniki konstytucjonalne warunki życia i pracy stan równowagi psychofizycznej. Z czynników wewnętrznych najistotniejsza jest sprawność czynnościowa narządów, które zaopatrują tkanki w tlen i materiał odżywczy tj. narządu oddychania, krążenia oraz krwi.

Na wydolność fizyczną osób starszych rzutują również zmiany organiczne i czynnościowe, powstałe w wyniku przebytych chorób i działających na ustrój szkodliwości cywilizacyjnych.

Planowanie leczniczego usprawniania

       Planowanie leczniczego usprawniania w geriatrii oparte jest przede wszystkim na dobrej ocenie stanu ogólnego i miejscowego każdego chorego z uwzględnieniem wszystkich specyficznych właściwości fizycznych i psychicznych, charakterystycznych dla tego wieku.  Przyjmując generalnie jako cel rehabilitacji uzyskanie maksymalnej sprawności, wydolności i zdolności do samodzielnego życia w środowisku.

       Należy więc podjąć działanie, których celem jest:

a) przystosowanie ludzi do środowiska i warunków życia,

b) przystosowanie środowiska do potrzeb i możliwości człowieka.

       Osiągnąć to można poprzez usprawnianie chorego w czynnościach dnia codziennego, w samoobsłudze i lokomocji oraz dostosowaniu mieszkania, zaopatrzenia technicznego, pomocy ortopedycznych do jego możliwości funkcjonalnych.

Okresy usprawniania

       Usprawnianie chorych w podeszłym wieku z uszkodzeniem narządu  ruchu wymaga na ogół dłuższego czasu niż to ma miejsce w pozostałych grupach wiekowych. Głównym jego celem jest skrócenie do minimum pobytu w łóżku i jak najszybsze usamodzielnienie życiowe, szczególnie     w zakresie samoobsługi i lokomocji. Usprawnianie chorych starszych można podzielić na następujące okresy:

              I    Usprawnianie w łóżku

              II   Usprawnianie w pozycji spionizowanej

              III Usprawnianie w zakresie samodzielności w pomieszczeniu (mieszkaniu)

              IV Przystosowanie do życia w środowisku

              V   Podtrzymanie uzyskanej sprawności

Zrozumiałą jest rzeczą, że nie wszystkie okresy usprawniania musi przechodzić każdy chory. Decyduje o tym jego sprawność ogólna i stan miejscowy. Często też ze względu na stan chorego usprawnianie trzeba zakończyć na pewnym etapie, uznając go za maksymalny.

Usprawnienie w łóżku - w okresie unieruchomienia chorego w łóżku polega na właściwej pielęgnacji, od której zależy czy nie powstaną powikłania krążeniowo - oddechowe,

przykurcze, otarcia, a nawet odleżyny.

Usprawnianie w tym okresie ma na celu:

       a) zabezpieczenie właściwej wentylacji płuc (ćwiczenia oddechowe),

       b) poprawienie sprawności ogólnej (ćwiczenia ogólnousprawniające) ,

       c) zwiększenie samodzielności i zapobieganie odleżynom przez zmiany pozycji na łóżku, siadanie (jeśli są wskazania),

       d) przygotowanie do nauki chodzenia.

Usprawnianie do pozycji spionizowanej. U chorych którzy przez dłuższy okres przebywali w pozycji leżącej, pionizacja może odbywać się jedynie pod kontrolą reakcji układu krążenia. Często pełna pionizacja musi być poprzedzona przygotowaniem na stole pionizacyjnym, ze stopniowaniem czasu i kąta nachylenia.  Duża ostrożność przy pionizacji jest konieczna ze względu na zmniejszoną w wieku starszym adaptację ortostatyczną krążenia. Przy nagłej  pionizacji, po dłuższym okresie leżenia, może dojść do zaburzeń równowagi, a nawet wskutek niedokrwienia mózgu do objawów zapaści.

       Naukę chodzenia rozpoczynamy od ćwiczeń równoważnych w poręczach lub przy łóżku chorego, gdyż postępy w nauce chodzenia w dużej mierze zaletą od pełnego poczucia

bezpieczeństwa i dobrego opanowania równowagi przez chorego. Dla chorych którzy wymagają poruszania się na wózku istotna jest nauka samodzielnego przechodzenia na wózek i nauka jazdy na wózku.

Usprawnianie w zakresie samodzielności w pomieszczeniu. Chory opanowuje czynności pozwalające mu na korzystanie z własnego mieszkania. W tym okresie usprawniania uzyskuje się dane o konieczności adaptacji mieszkania do nowych możliwości ruchowych chorego, oraz wypróbowuje niezbędne pomoce techniczne zwiększające jego samodzielność.

Przystosowanie do życia w środowisku.  Przygotowując chorego w podeszłym wieku do warunków życia w środowisku kładzie się duży nacisk w treningu na umiejętność pokonywania przeszkód terenowych, chodzenie po schodach, przechodzenie przez ulicę, pokonywanie progów, krawężników itp.

Ćwiczenia latem, o ile jest to możliwe, powinny odbywać się w warunkach naturalnych, w czasie zimy w oparciu o przeszkody sztuczne.

Podtrzymanie uzyskanej sprawności. Utrzymanie uzyskanej, w procesie usprawniania wydolności i sprawności ruchowej ludzi starszych, wymaga prowadzenia czynnego życia po powrocie, do domu, z kontynuowaniem prostych ćwiczeń ruchowych.

Konieczne jest opracowanie przez fizjoterapeutę prostego zestawu ćwiczeń, do samodzielnego wykonywania w domu, z którymi chory powinien się zapoznać w ostatnim okresie, pobytu w szpitalu.

Wskazówki metodyczne do prowadzenia ćwiczeń zespołowych

       Ćwiczenia grupowe mają istotne znaczenie w usprawnianiu chorych w podeszłym wieku. Ta forma ćwiczeń stwarza warunki psychoterapeutycznego oddziaływania szczególnie na chorych mniej aktywnych. Przykład innych ćwiczących działa mobilizująco, pobudza do wysiłków fizycznych. Zorganizowanie grupy geriatrycznej nie jest jednak łatwe.

W odniesieniu do ludzi młodych i w wieku dojrzałym, sam wiek charakteryzuje fizjologiczne właściwości organizmu i w pewnej mierze określa zdolność do wysiłków fizycznych. U ludzi w podeszłym wieku występują znaczne różnice wieku kalendarzowego i wieku biologicznego. O wydolności fizycznej ludzi starszych decyduje wiek biologiczny. Zmusza to do indywidualizowania i różnicowania zadań, które stawiamy przed chorym w podeszłym wieku.

Gimnastyka poranna

       Gimnastyka poranna grupy ge...