MATERIAŁY KONGRESOWE
”Nowoczesne formy leczenia obrzęków limfatycznych”
Górnośląska Wyższa Szkoła Handlowa
Kwiecień 2009
Budowa i fizjologia układu chłonnego. Patomechanizm obrzęków.
Małgorzata Mrozińska
Układ krążenia wyprowadza z lewego serca krew na obwód naczyniami tętniczymi, która powraca do prawej komory podwójną drogą:
- naczyń żylnych (90%) w zamkniętym systemie sercowo- naczyniowym oraz
- drogami chłonnymi (10%), które biegną najczęściej towarzysząco z żyłami.
Układ chłonny (limfatyczny) rozpoczyna się drobnymi naczyniami wnikającymi w przestrzenie międzykomórkowe, a kończy wniknięciem do układu żylnego w kątach żylnych (u zbiegu żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej), stąd mówimy, że jest to układ otwarty (albo półzamknięty).
Wyróżniamy w nim struktury czynne pełniące głównie funkcje transportowe, do których zaliczamy różnego rodzaju naczynia, węzły chłonne, a także samą chłonkę (limfę). W struktury bierne włączamy: limfocyty, makrofagi oraz tkanki limfoidalne, takie jak śledziona, szpik kostny, grasica czy migdałki z tytułu czynności immunologicznych i miejsca tworzenia lub „utylizowania” komórek limfatycznych.
Podobnie jak w układzie żylnym wyróżniamy układ chłonny powierzchowny i głęboki, jednak w odróżnieniu od niego dominującą rolę spełnia układ naczyń powierzchownych (nadpowięziowy) transportujący ok. 80-90 % chłonki.
Anatomię układu chłonnego cechuje duże zróżnicowanie strukturalne, determinowane umiejscowieniem i rolą w organizmie danego elementu.
Pierwszy szczebel struktury układu limfatycznego stanowią kapilary chłonne - najmniejsze i najbardziej liczne tworzą gęsto utkaną sieć ślepozakończonych naczyń wnikającą pomiędzy kapilary krwionośne. Zbudowane z luźno połączonych komórek śródbłonka, umocowane na tzw. włóknach kotwicznych (kratkowych) mają zdolność absorpcji ultrafiltratu i substancji wielkocząsteczkowych z przestrzeni międzykomórkowej i tym samym tworzenia chłonki.
Kapilary łączą się w większe naczynia limfatyczne zwane prekolektorami zaopatrzone w zastawki i nieliczne komórki mięśniowe, w których chłonka nabiera ukierunkowanego przepływu.
Kolejny szczebel zróżnicowania tworzą kolektory bogato wyposażone w zastawki (liczniej niż żyły!) oraz mięśnie. Odcinek kolektora pomiędzy dwoma zastawkami to tzw. limfangion, którego długość może osiągać 3-15 mm. Jest to podstawowa jednostka motoryczna układu chłonnego, który nie posiada centralnego „serca”. Limfa przemieszczana jest w łożysku naczyniowym dzięki skurczom poszczególnych limfangionów, a także pompie stawowo-mięśniowej, udzielonemu tętnieniu sąsiadujących naczyń, ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej oraz ruchom oddechowym.
W kolektory wbudowane są węzły chłonne, czyli „stacje” filtracji i reakcji immunologicznych. Tutaj opór przepływu chłonki jest dużo większy niż w naczyniach, co wynika zarówno z budowy jak i funkcji węzłów.
Kolektorami przez regionalne grupy węzłów chłonka spływa do pni i przewodów chłonnych. Z obu dolnych ćwiartek ciała przez przewód piersiowy, lewej górnej ćwiartki i lewej połowy głowy chłonka uchodzi do kąta żylnego lewego, a z prawej górnej ćwiartki i prawej połowy głowy przez prawy przewód chłonny do kąta żylnego prawego.
Do funkcji układu chłonnego należy:
1) utrzymywanie odpowiedniego składu płynu tkankowego i cytoplazmy komórek
2) transportowanie produktów uwalnianych przez komórki oraz produktów przemiany materii
3) usuwanie własnych komórek - obumarłych i zmutowanych
4) usuwanie obcych substancji organicznych i nieorganicznych mechanicznie oraz drogą reakcji immunologicznych
5) wchłanianie lipidów z przewodu pokarmowego (mlecz)
Podstawowe procesy zachodzące w mikrokrążeniu to: dyfuzja, filtracja, reabsorbcja i transport aktywny.
Dyfuzja jest to dwukierunkowy transport substancji małocząsteczkowych z krwi do tkanki i odwrotnie na bazie termicznego ruchu molekuł. Szacuje się, że przeciętnie wynosi ok. 70-200 tys. l/ dobę. Ponieważ proces ten bilansuje się nie odgrywa wiodącej roli w mechanizmie powstawania obrzęków.
Filtracja – zjawisko przepływu ultrafiltratu z naczynia do przestrzeni międzykomórkowej powodowany różnicą ciśnień – głównie ciśnieniem ściankowym kapilary krwi i ciśnieniem onkotycznym tkankowym. Transport ten odbywa się przez błonę półprzepuszczalną, dzięki czemu woda i substancje małocząsteczkowe mogą opuścić kapilarę, pozostawiając substancje wielkocząsteczkowe. U dorosłego człowieka wynosi ok. 20 l/dobę.
Reabsorbcja – proces przeciwny filtracji, regulowany głównie ciśnieniem onkotycznym krwi i ciśnieniem hydrostatycznym interstitium. Szacunkowo wynosi ok. 18 l/dobę.
Różnicę między filtracją, a reabsorbcją - czyli ok. 2 l/dobę transportuje układ chłonny. Mówimy wówczas o tzw. fakultatywnym obciążeniu układu chłonnego.
Transport aktywny (cytopemsis) – transport przez błonę komórkową różnych składników wielkocząsteczkowych. Odbywa się na drodze (1) transportu pęcherzykowego (np. transcytozy) głównie gamma-globulin, hormonów, enzymów oraz (2) transportu przez cytoplazmę komórek za pośrednictwem białek (głównie albumin) takich cząsteczek jak: witaminy A,D,E,K, żelazo i molekuły lipidowe.
Ruch substancji wielkocząsteczkowych odbywa się wyłącznie jednokierunkowo tj. z kapilary krwi do przestrzeni międzykomórkowej, dlatego też białka transportujące nie mogą powtórnie wrócić do łożyska naczyniowego inaczej jak przez układ limfatyczny.
W tym wypadku mamy do czynienia z obligatoryjnym obciążeniem układu chłonnego.
Za patomechanizm obrzęków odpowiedzialne jest zaburzenie równowagi między procesami filtracji i reabsorbcji lub nieprawidłowe funkcjonowanie układu chłonnego wskutek anomalii wrodzonych albo wtórnego uszkodzenia jego struktur.
Obrzęk wynikający z zaburzenia ciśnień w obszarze mikrokrążenia ma charakter przesięku (transsudat). Jest ubogobiałkowy, plastyczny, łatwy do odkształcenia i przemieszczenia w obrębie tkanek podskórnych, test kciuka pozostawia wyraźne zagłębienie. Implikuje go zwiększona filtracja wskutek zwyżki ciśnienia w naczyniach tętniczych lub niedoboru białek w osoczu (np. w przypadku hipoproteinemii, chorób nerek, wątroby, jelit) albo spadek absorpcji poprzez zwiększenie ciśnienia w ramieniu żylnym (np. niewydolność prawej komory serca, bądź przewlekła niewydolność żylna).
Przesięk może wywołać przekrwienie aktywne prowokowane masażem, naświetlaniem, dużym wysiłkiem itp.
Z obrzękiem o charakterze wysięku (exsudat) mamy do czynienia w przypadku uszkodzonych naczyń krwionośnych lub nadmiernej ich przepuszczalności. Czynnikiem wywołującym ten bogatobiałkowy obrzęk może być uraz, niedotlenienie lub stan zapalny.
W obu powyższych przykładach układ chłonny nie jest uszkodzony. Może dojść do jego przeciążenia i wtórnej dysfunkcji z powodu dekompensacji w mikrokrążeniu.
Obrzęk limfatyczny definiuje się jako nadmierne nagromadzenie płynu i substancji wielkocząsteczkowych w przestrzeni międzykomórkowej wynikające z nieprawidłowości w budowie układu chłonnego (o. pierwotny) lub uszkodzenia jego struktur (o. wtórny).
W terapii zdecydowanej większości obrzęków ma zasadność zastosowanie Kompleksowej Terapii Obrzęków bądź jej elementów zgodnie ze wskazaniami dla poszczególnych przypadków.
SYSTEM GŁĘBOKIEJ OSCYLACJI W LECZENIU RAN I OBRZĘKÓW
Robert Trybulski
Postępowanie fizjoterapeutyczne z pacjentami, którzy z różnych powodów doświadczają różnego rodzaju obrzęków jest po dziś dzień ogromnym wyzwaniem, zwłaszcza ograniczenie skutków ubocznych wynikających z prowadzonej radio i chemioterapii. Badania prowadzone w Niemczech zarówno w zakresie manualnego drenażu jak i masażu elektrostatycznego są w tej mierze niewątpliwie najobszerniejsze. Warto tu wspomnieć o niemożliwym do przecenienia rozwoju koncepcji drenażu prowadzonej przez profesora Kuhnke i doktora Asdonka W 1963 roku pomysł na tego typu terapię podjął niemiecki lekarz Dr Johannes Asdonk z Essen wraz z przyszłą żoną Krystyną Barteczko z Zabrza. Z biegiem czasu dołączył on do tej terapii chwyty stosowane przy obrzękach oraz terapię uciskową (kompresji) i w roku 1972, po zaprezentowaniu jej w aspekcie naukowym, wprowadził ją do repertuaru leczniczych zabiegów medycznych jako „fizjoterapię na obrzęki wg Asdonk i Barteczko”. Skuteczność terapii Asdonka mogła zostać udowodniona na podstawie wprowadzonej przez prof. Kuhnke z Bonn analizy objętościowej kończyn. W 1973 roku powstała pierwsza na świecie specjalistyczna klinika limfologiczna – „Feldbergklinik Dr. Asdonk” Koncepcja masażu elektrostatycznego opracowana miedzy innymi przez Pana Hansa Seidla z Kliniki Luitpold w Niemczech.
Elektrostatyka zajmuje się badaniem oddziaływań zachodzących za pośrednictwem pola elektrycznego pomiędzy pozostającymi w spoczynku i niezmiennymi w czasie ładunkami elektrycznymi.
Poprzez ruchy rąk terapeuty oraz potrzebnemu do tego naciskowi w połączeniu różnicy wynikającej pomiędzy tarciem gładkim a przywierającym, dochodzi do rytmicznych, głęboko docierających ruchów tkanki, które są odbierane jako pompowanie i wibrowanie. Cały kompleks tkanek wraz z substancją podstawową jest przyciągany i opuszczany, aż do 200 razy na sekundę. Kontrolując przebieg zabiegu terapeutycznego masażysta ustala nacisk na tkankę.Powstaje rozprzestrzeniający się, wibrujący efekt pompowania., który wnika głęboko w tkankę. To w znacznym stopniu intensyfikuje efektywność klasycznej techniki masażu, jak również masażu tkanki łącznej oraz ręcznego drenażu limfatycznego.
Ten stan faktyczny daje nową skalę dla fizjoterapii, dlatego, że jeżeli w organizmie odbywa się drganie, może również odbywać się transport a jeżeli można sterować transportowaniem, można celowo ingerować w fizjologiczne procesy odżywiania tkanek.
Podstawy fizyczne
HIstologisch TKANKOWA
VAriable ZMIENNA
MAnuelle RĘCZNA
Technik TECHNIKA
Trudno jest opisać pole elektrostatyczne, jest ono szczególnym stanem przestrzeni charakteryzującym się tym , że na umieszczone w nim obiekty fizyczne , czyli ładunki działają siły ze strony tego pola. Każde ciało naładowane elektrycznie jest otoczone polem elektrycznym. To pole wytwarza na miejscu innego ładunku siłę wykorzystywaną w systemie hivamat 200.
Siła tych oddziaływań zależy od wielu czynników :
l Wielkość ładunków
l Wymiary ciał związanych z tymi ładunkami
l Ich wzajemne usytuowanie
l Właściwości elektryczne ośrodka otaczającego ładunki
Siłę tą określa także prawo Coulomba: dwa nieruchome , punktowe( obdarzony innym od zera ładunkiem) ładunki elektryczne oddziałują ze sobą siłami wprost proporcjonalnymi do iloczynu wartości tych ładunków i odwrotnie proporcjonalnymi do kwadratu odległości między nimi .Z zasad elektrostatyki wynika ważny mechanizm działania , że ładunek wytwarza pole w otaczającej go przestrzeni a dopiero to pole działa na pozostałe ładunki.
Źródłem tych pól są ładunki . Idąc dalej na podstawie badań i praw Gauusa można stwierdzić specyficzną właściwość pól elektrostastycznych. Mianowicie pole elektrostatyczne jest polem źródłowym, źródłem są ładunki, na nich zaczynają się lub kończą linie sił pola.
„Podstawy fizyki” PWN Warszawa 1984 Marian Herman, Andrzej Kaletański, Leszek Widomski str. 229
Influencja elektryczna określa fakt, że ładunki ciała neutralnego w polu elektrycznym zostają oddzielone od siebie .Cząsteczki nieprzewodnika dzięki temu zjawisku stają się dwubiegunami elektrycznymi transportującymi ładunek a napędzany siła pola.
Jeżeli umieścimy płatek waty w pobliżu kul obracającej się maszyny elektrycznej, to porusza on się szybko tam i powrotem. Transportuje on ładunek z jednej kuli na drugą napędzany siłą pola.
Podsumowując, oto właściwości pola elektrostatycznego:
l Ładunki elektryczne otoczone przez pole elektryczne
l Linie pola rozpoczynają się w ładunku. Linie nie przecinają się i rozpoczynają i kończą się zawsze pionowo na powierzchniach przewodnika w przeciwnym razie płynie prąd
l Ładunki próbne dodatnie doświadczają siły w kierunku linii pola
l Siły pola mogą oddzielać ładunki w przewodnikach, wówczas na powierzchni powstają ładunki elektryczne
W fizyce znane jest zjawisko, które zostało nazwane imieniem i nazwiskiem odkrywcy, efekt Johnsona Rahbecka. Efekt ten został wykorzystany w aparacie hivamat 200. Jeśli płytka półprzewodnika (np. płytka łupkowa) zostanie umieszczona pomiędzy dwiema elektrodami, to powstanie pomiędzy tymi elektrodami mocna siła magnetyczna. Jeżeli tą siłę połączy się z warstwą półprzewodzącą i słabym polem elektrostatycznym to istnieje możliwość zastosowania tej siły w formie skompensowanej na tkance ludzkiej.
Powierzchnie te (A i M) przywierają do siebie z ogromną siłą. Powodem tego jest fakt, że płytki stykają się w niewielu punktach, w związku z czym przez te „styki” płynie tylko słaby prąd. Pomiędzy elektrodami będzie mikroskopijna szczelina powietrza i silne pole utworzy ogromną siłę przyciągania.
Podstawy fizjologiczne
Gojenie tkanki bywa często powikłane i zostaje zatrzymane w fazie początkowej a więc zapalnej i tworzenia ziarniny. Podczas gojenia się ran zachodzą złożone reakcje chemiczne czynnych miejscowo, biologicznie aktywnych substancji, a także zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzrostem wytrzymałości na rozciąganie i zmianami sprężystości skóry.
Przypominając , mamy fazy gojenia rany: oczyszczania czyli zapalenie, przebudowy, czyli odrost nabłonka, naczyń i nerwów, migracja komórek oraz fazę obkurczania i wytwarzania blizny czyli syntezę i uporządkowanie się kolagenu. Zniszczenie ECM poprzez niekontrolowane uwalnianie proteaz jest głównym czynnikiem uniemożliwiającym gojenie się ran powikłanych Podczas gojenia się ran zachodzą złożone reakcje chemiczne czynnych miejscowo, biologicznie aktywnych substancji, a tak ,że zjawiska fizyczne wyrażające się m.in. wzrostem wytrzymałości na rozciąganie i zmianami sprężystości skóry.
Odsłonięte tkanki w obrębie ran inicjują krzepnięcie krwi, zapalenie i gojenie rany. Dla postępu gojenia jednym z najważniejszych związków jest płytkowy
czynnik wzrostu (PDGF). Chemotaktycznie przyciąga on do ran neutrofile i monocyty z krwi oraz fibroblasty z otoczenia rany. Komórki te inicjują krótki proces zapalny. Przedłużająca się faza zapalna powoduje ze względu na aktywność bakterii tworzenie się wysięku składającego się z enzymów proteolitycznych, cytokin i czynników wzrostu. Wysięk niszczy czynniki wzrostowe, białka organizmu oraz macierz zewnątrzkomórkową.(ECM). Większość typów komórek obecnych w ranie może uwalniać proteazy. Niszczą one tkanki martwicze, czasowo rozkładają ECM (pozwala to na migrację komórek i naczyń) oraz remodelują ECM w tkankę bliznowatą o maksymalnej wytrzymałości.
W warunkach prawidłowych uwalnianie proteaz i ich aktywność proteolityczna są pod ścisłą kontrolą. Przy zaburzonym gojeniu dochodzi do nadprodukcji proteaz, a ich aktywność jest nadmierna. Kolejno następuje faza proliferacji komórkowej. Fibroblasty pobudzone przez PDGF i inne czynniki wzrostowe rozrastają się i produkują macierz zewnątrzkomórkową (ECM), niezbędną do migracji keratynocytów z brzegów rany , oczyszczania powierzchni rany oraz tworzenia blizny. Rany bez odpowiednich proceduri mogą się powiększać i utrzymywać się przez wiele miesięcy.
Jeżeli przy zastosowaniu masażu elektrostatycznego w organizmie odbywa się drganie, może również odbywać się transport a jeżeli można sterować transportowaniem, można celowo ingerować w fizjologiczne procesy odżywiania tkanek. Obrazowo przedstawiając zadania terapii z użyciem systemu hivamat można powiedzieć , że są to : czyścić, rozpuszczać, wypłukiwać i odprowadzać
Hivamat 200 Deep Oscillation powoduje:
l Zwalczenie bólu wynikającego z urazu
l Usprawnienie immunologicznych regulacji w obszarze zapalnym (udział monocytów , naskórkowych oraz dermalnych limfocytów T)
l Skrócenie drogi naczyń limfatycznych odprowadzających (odcinek tranzytowy)
l Zmienne ciśnienie, rozciąganie i elektrostatyczna siła pola wytworzone za pomącą hivamat 200 Deep Oscillation aktywują tworzenie fibroblastów.
l Wzrost szybkości odtransportowania poprzez system limfatyczny wysięku hamującego ziarninowanie rany w związku z zawartością w nim cytokin, które niszczą macierz zewnątrzkomórkową
l Regulacja aktywności proteolitycznej komórek rany. Zniszczenie ECM poprzez niekontrolowane uwalnianie proteaz jest głównym czynnikiem uniemożliwiającym gojenie się ran powikłanych
l Przyspieszenie procesu przejścia fazy gojenia rany z zapalnej do przebudowy
l Ponowne uzyskanie prawidłowego zaopatrzenia rany z immunologiczną konsekwencją (fagocytoza). Regulacja zwyrodnień tkanki łącznej (system fibroblastów – obojętnochłonnych granulocytów)
l Międzysegmentowe i międzymięśniowe zespolenie powięzi zostaje rozluźnione.
l Płyny przestrzeni międzykomórkowej wraz z zawartymi w nich składnikami (białko, składniki rozkładu komórek, neurotransmitery itd.) są „pompowane dalej”.
l Poprzez zmienne podciąganie warstw tkanek dobra metoda ich mobilizacji bezbólowej
Zastosowanie systemu:
l Terapia obrzękowa
l Terapia bólowa narządów ruchu
l Terapia rany , także otwartej
l Terapia chorób układu oddechowego
Przeciwskazania
- choroba zakrzepowa naczyń
-obecność ferromagnetycznych implantów w bezpośrednim polu aplikacji systemu
-elektroniczne implanty np.: rozrusznik
-pozostałe jednostki chorobowe jak w przypadku innych zabiegów manualnych np: masażu klasycznego, drenażu
Metodyka terapii
Praca z wykorzystaniem systemu hivamat uzalezniona jest od jednostki chorobowej. Może być z powodzeniem wykorzystywany do masazu łącznotkankowego, klasycznego czy wreszcie limfatycznego. Jeżeli będziemy mieli do czynienia z obrzękami różnego typu gdzie wskazaniem jest manualny drenaż wówczas postępować będziemy zgodnie z metodycznymi założeniami drenażu np.: w przypadku stanu po mastektomii i wtórnego obrzęku limfatycznego kończyny górnej wykonamy:
Na stronie brzusznej :
- opracowanie węzłów limfatycznych szyjnych oraz kątów żylnych po obu stronach czyli opracowanie obszaru ujściowego oraz klatki piersiowej strony zdrowej
- opracowanie obszaru tzw przyobrzekowego: klatka piersiowa operowanej strony wraz z terapią rany lub blizny
- obszar obrzękowy czyli dr...
rtrybulski1