Leki stosowane w leczeniu chorób reumatycznych.doc

Leki stosowane w leczeniu chorób reumatycznych

Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji

Do najczęściej stosowanych w reumatologii należą:

•                     Niesterydowe leki przeciwzapalne

•                     Glikokortykosteriody

•                     Leki modyfikujące proces zapalny

•                     Leki immunosupresyjne

•                     Leki „biologiczne”

•                     Inne

Reumatoidalne zapalenie stawów

Leki stosowane w leczeniu RZS

•                    NLPZ

•                    Glikokortykosteriody (GKS)

•                    Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh lub DMARDs – disease-modifying anti-rheumatic drugs)

•                    Leki immunosupresyjne

•                    Leki „biologiczne”

NLPZ

•                    Hamują COX-1 i COX-2 zmniejszając powstawanie prozapalnych prostaglandyn

•                    Klasyczne NLPZ – hamują obie izoformy cyklooksygenazy w równym stopniu

•                    Preferencyjne NLPZ – w większym stopniu hamują COX-2

•                    Selektywne NLPZ – hamują tylko COX-2

Schemat działania NLPZ

GKS

•                    W leczeniu RZS stosowane są jako „terapia pomostowa” we wczesnym okresie choroby, przed lub krótko po rozpoczęciu leczenia lekami modyfikującymi

•                    Część pacjentów wymaga przewlekłego stosowania GKS ze wzglądu na agresywny przebieg choroby

•                    Stosuje się najczęściej metyloprednizolon (preparat Metypred) lub prednizon (Encorton) w leczeniu doustnym, lub metyloprednizolon (Depo-Medrol) albo betametazon (Diprophos) w iniekcjach do- lub okołostawowych

•                    DAWKOWANIE – Metypred najczęściej od 2 - 12 mg/dz, Encorton – 7,5 – 12,5 mg/dz

•                    W leczeniu przewlekłym lek podaje się rano, do godziny 0800

•                    Odstawiać stopniowo zmniejszając dawkę

•                    GKS w iniekcjach należy stosować nie częściej niż 5 razy w roku, częstsze stosowanie zwiększa ryzyko powstania osteoporozy i zapalenia stawu

•                    ZASTOSOWANIE w reumatologii – również toczeń układowy, zapalenie wielomięśniowe i skórnowielomięśniowe, zapalenia naczyń, zespół Sjogrena, MCTD, polimialgii reumatycznej, w rzutach gorączki reumatycznej

•                    Mechanizm działania – GKS działają przeciwzapalnie i immunosupresyjnie poprzez zmniejszenie ilości neutrofilów w miejscu zapalenia (a wzrost we krwi obwodowej)

•                    Obniżeniu ulega liczba monocytów i upośledzenie ich funkcji – w tym zdolności do prezentacji antygenu

•                    Zmniejsza się liczba eozynofilów i bazofilów

•                    Zmniejsza się liczba limfocytów T i B, następuje zaburzenie ich funkcji

•                    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE – obniżenie odporności, zaburzenia metaboliczne – cukrzyca, osteoporoza, gorsze gojenie ran,

•                    Zaburzenia psychiczne – derpesja, psychozy

•                    Powstanie objawów hiperkortycyzmu – ZESPÓŁ CUSHINGA: „bawoli kark”, księżycowata twarz, otyłość, rozstępy skórne, trądzik, wirylizacja

•                    Retencja sodu i spadek stężenia potasu

•                    U dzieci – zahamowanie wzrostu kości

•                    Nadciśnienie tętnicze

•                    Zaniki mięśni

•                    Zaburzenia okulistyczne – jaskra, zaćma posterydowa

•                    Zaburzenia lipidowe

•                    Objawy ze strony przewodu pokarmowego

•                    Wzrost skłonności do zakażeń

•                    Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

Leki modyfikujące proces zapalny

-                     Związki złota

-                     D-Penicylamina

-                     Salazosulfapirydyna

-                     Leki przeciwzimnicze

-                     Metotreksat

-                     Leflunomid

Sole złota

•                    Obecnie nie stosowane w Polsce ze względu na możliwość wystąpienia rzadkich, ale cieżkich powikłań

•                    Podawane były w formie i.m. w innych krajach także p.o.

•                    Mechanizm działania nie został dokładnie wyjaśniony, na pewno lek hamował proliferację limfocytów T, chemotaksję, fagocytozę, aktywność granulocytów

•                    Efektem był spadek syntezy cytokin prozapalnych – IL-1, TNF – alfa, Il-2 i 6

•                    U około 30% chorych uzyskiwano remisję objawów

•                    WSKAZANIEM do zastowowania soli złota był RZS w aktywnej postaci, MIZS o początku wielostawowym, również ŁZS

•                    Przed rozpoczęciem leczenia należało wykluczyć istnienie ukrytych ognisk zapalnych i patologii nerek, leukopenii, uszkodzenia wątroby

•                    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: zmiany skórne i błon śluzowych, zapalenie nerek, uszkodzenie szpiku

•                    DAWKOWANIE: 20-50 mg leku i.m. raz w tygodniu do łącznej dawki 1,5g

•                    PREPARATY – Solganal, Tauredon

D-PENICYLAMINA

•                    Preparat Cuprenil

•                    Jest metabolitem penicyliny

•                    Głowny mechanizm działania polega na chelatowaniu miedzi i innych metali, które wiążą się z grupą –SH leku. Związane metale nie mogą wziąć udziału w inicjowaniu reakcji zapalnej

•                    DAWKOWANIE: lek podaje się p.o. zaczynając od dawki 250 mg/dz.

•                    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: zespół nerczycowy, uszkodzenie szpiku, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, wysypki skórne, pęcherzyca, zapalenie mięśni, włóknienie płuc, myasthenia gravis, toczeń układowy indukowany lekami

•                    Działania te występują dość często, co sprawia, że D-Penicylamina jest coraz rzaddziej stosowanym lekiem

SALAZOSULFAPIRYDYNA
/SULFASALAZYNA

•                    Pochodna kwasu 5-aminosalicylowego

•                    Obecnie w formie tabletek EN – rozpuszczających się w jelicie cienkim i wchłaniany w ok. 30% w postaci kwasu 5-a.s. i jego metabolitu – sulfapirydyny

•                    Z krwi bardzo dobrze przechodzi do płynu stawowego, osiągając nawet stężenie wyższe niż w surowicy

•                    Mechanizm działania – niedokładnie poznany; wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne, ma wpływ na aktywność neutrofilów i limfocytów, hamuje syntezę prostaglandyn i leukotrienów

•                    DAWKOWANIE: rozpoczyna się od 500 mg/dz zwiększając dawkę do 1000 mg 2 razy/dz

•                    ZASTOSOWANIE: RZS w postaci łągodnej lub jako pierwszy lek

•                    PRZECIWWSKAZANIA: uczulenie na sulfasalazynę i sulfonamidy, porfiria

•                    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: dolegliwości żołądkowo-jelitowe (ryzyko ich wystąpienia zmniejsza się w przypadku stopniowego zwiększania dawki, uszkodzenie szpiku, niedokrwistość hemolityczna, wysypka, zapalenie wątroby, białkomocz, toczeń indukowany lekami

LEKI PRZECIWZIMNICZE
/ANTYMALARYCZNE

•                    Chlorochina – preparat Arechin

•                    Hydroksychlorochina – Plaquenil

•                    Są najmniej toksycznymi z leków modyfikujących

•                    Mechznizm działania nie został poznany, wiadomo że lek wpływa na prezentację antygenu limfocytom T i ich aktywację

•                    Oprócz działania przeciwzapalnego ma zdolność do obniżania pozoimu LDL, hamowania agregacji płytek krwi

•                    Chlorochina podawana jest doustnie, szybko się wchłania z przewodu pokarmowego, jest selektywnie wychwytywana przez płuca, wątrobę, nerki, serce, mięśnie oraz tkanki oka – głownie siatkówkę i tęczówkę

•                    Wydalana głównie przez nerki w postaci niezmienionej

•                    Ma długi czas półtrwania, przenika przez łożysko i do mleka, nie jest zalecana u ciężarnych

•                    U dzieci do 5. rż., osób w podeszłym wieku, chorych na astmę oskrzelową lub myasthenia gravis należy unikać podawania leku

•                     Działanie niepożądane: ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić nudności, wymioty, wzdęcia, biegunki

•                     Rzadko bóle i zawroty głowy, obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia słuchu, parestezje, świąd skóry, zmiany barwnikowe skóry, pokrzywka, napady padaczkowe, zmiany psychotyczne, utrata włosów, porfiria

•                     Długotrwałe podawanie chlorochiny może prowadzić do uszkodzenia narządu wzroku (zaburzenia akomodacji, uszkodzenie rogówki, zwyrodnienie plamki lub nerwu wzrokowego)

•                    W trakcie leczenia chlorochiną konieczne są kontrole okulistyczne co 3 – 4 miesiące

•                    Należy również kontrolować okresowo obraz krwi obwodowej, unikać ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV

•                    DAWKOWANIE: p.o. 250 mg przed snem, nie przekraczając dawki 4 mg/kg mc./d przez kilka miesięcy w roku

METOTREKSAT (MTX)

•                     kwas dezoksy-4-amino N-metylopteroiloglutaminowy jest antymetabolitem i analogiem strukturalnym kwasu foliowego

•                     Badania nad antagonistami kwasu foliowego rozpoczęły się po wyizolowaniu go z wątroby przez Stokstada w 1943 roku.

•                     W 1948 Farber zastosował kwas 4-amino-pteroiloglutaminowy (aminopteryna) w leczeniu ostrych białaczek.

•                     W 1951 Gubner i wsp. zastosowali MTX początkowo w leczeniu łuszczycy, a następnie rzs 

•                     W latach 80., a zwłaszcza 90. coraz częściej zaczęto stosować MTX w leczeniu rzs

•                     Mechanizm działania MTX w leczeniu rzs nie jest do końca poznany. Wciąż prowadzone są prace mające odpowiedzieć na pytanie, czy chodzi głównie o działanie immunosupresyjne, immunomodulacyjne, cytostatyczne czy przeciwzapalne

DAWKOWANIE:
najczęściej doustne, w przypadkach nietolerancji i.m. lub s.c.
 

•                    UWAGA – MTX stosuje się co 7 dni

•                    Preparaty – doustne: Methotrexat-Ebewe, Methotrexat, Trexan

•                    Roztwory do wstrzyknięć: Methotrexat-Ebewe, Methotrexat, Meto-Ject

•                    Przed pierwszym zastosowaniem MTX należy skontrolować morfologię, poziom kreatyniny, aminotransferazy asparaginowej (AspAT), aminotransferazy alaninowej (ALAT), fosfatazy alkalicznej (FA), albumin, wykonać badania serologiczne w kierunku wirusowych zapaleń wątroby typu B i C oraz zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej

•                    Następnie kontrola badań laboratoryjnych w odstępach 4-8 tygodniowych (morfologii, kreatyniny, AspAT, ALAT, albumin)

•                    W okresie okołooperacyjnym nie wykazano konieczności odstawiania leku

•                    W trakcie leczenia stosuje się suplementację kwasu foliowego – dawki 5 mg 6 dni w tygodniu lub 15 mg dwa razy na tydzień5-15 mg/tydzień

•                    najlepiej nie wcześniej niż 24h po MTX

•                    redukuje nudności, owrzodzenia błon śluzowych, zmniejsza poziom homocysteiny

•                    DZIAŁANIA NIEPOŻĄDNE:

•                    Zaczerwienienie skóry, świąd, pokrzywka, nadwrażliwość na światło, odbarwienia, łysienie (zazwyczaj przemijające), wylewy podskórne, teleangiektazje, trądzik

...