Wykład ?? .12.2010r.
Złamania panewki stawu biodrowego
- złamania śródstawowe
- uraz wysokoenergetyczny
- siła przenoszenia przez głowę k.udowej
- różnego rodz. stłuczenie chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej głowy i panewki st. biodrowego
- miejsce urazu panewki zależy od ustawienia k. udowej w chwili urazu
- siła łamiąca działa w osi trzonu lub szyjki k.udowej
-miejsce złamania panewki zależy od rotacji k.udowej – przednia, tylna krawędź panewki
7 złamanie tylnej krawędzi panewki
- drobny fragment
- duży fragment
- rozkawałkowanie
7 złamanie tylnej kolumny panewki
7 złamanie przedniej kolumny panewki
7 poprzeczne złamanie panewki
7 złamanie dna panewki
Judet i Latournel – 2 kolumny pałączone w kształcie litery Y
- uszkodzenie n.kulszowego
- jałowa martwica głowy k.udowej 30%
- pourazowe zmiany zwyrodnieniowe do ok. 70%
- zwapnienie i skostnienie okołostawowe
- zesztywnienia st. biodrowych
- zakrzepica w żyłach miednicy
- zatory skrzeplinowe
- zatory tłuszczowe
- profuzja panewki
- uzyskanie anatomicznego ustawienia odłamów i pow. stawowej
- badanie Judeta Latournela wykazały, że przemieszczenia pow. Stawów , - 1mm dają niskie ryzyko pourazowych zmian zwyrodnieniowych i funkcjonalności biodra w odróżnieniu od przemieszczeń w zakresie 1-3 mm.
Diagnostyka RTG
ð podstawowe badania zdjęcia A-P
ð Projekcje skośne Judeta kąt miednicy to 450 w stosunku do
Niewłaściwie wykonane projekcje mogą dawać nieprawidłowy obraz tych projekcji.
Badaniem z wyboru jest USG jamy brzusznej, badanie ogólne narządu.
Badanie dodatkowe TK.
- złamanie dalszej nasady k.udowej
- złamanie bliższego końca k. piszczelowej
- uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana
- uszkodzenie więzadła st. kolanowego
- niestabilność stawu kolanowego
- uszkodzenie łąkotek
Oderwanie części ścięgnistej od rzepki z blaszką kostną uda lub bez nie …….
Przy urazie pośrednim będący skutkiem nagłego zgięcia kolana przy uprawianiu sportu lub zeskoku z wysokości.
Objawy:
- bolesny obrzęk ok. nadrzepkowej
- palpacyjne zagłębienie nad rzepką
Leczenie:
- operacyjne – przyszycie części ściegnistej do rzepki oraz złamania otwarte
???
- poprzeczne
- podłużne
- wielofragmentowe
Najczęściej po urazach bezp przy zgięciu st.kolanowego
Po urazach pośrednich dochodzi do złamania poprzecznego i przerwania aparatu wyprostnego kolana.
Krwiak należy ewakuować .
Uszkodzona zostaje chrząstka st. rzepki oraz kłykcie k.udowej
Nieoperacyjne w przypadku nieprzemieszczonego złamania wielofragmentowego – gips 6 tyg.
- oderwanie więzadła rzepki wraz z blaszką kostną guzowatości piszczelowej lub jej większym fragmentem
- urazy pośrednie – nagły przysiad, zeskok, urazy bezpośrednie.
- brak czynnego wyprostu kD
Leczenie;
Przyszycie przyczepu do kości, unieruchomienie 4 tyg
Zwichnięcia rzepki
- boczne (najczęściej)
- przyśrodkowe
-pionowe – obrót osi o 900 wokół osi długiej)
- poziome
Zwichnięcie urazowe głównie przy urazach bezpośrednich
Powikłania – uszkodzenie chrząstki, zwłaszcza środkowe uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadlowego
Leczenie – nastawienie – unieruchomienie 4 tygodnie.
Najczęściej ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepów do kości lub części ścięgnistej.
Głównie stabilizatory bierne stawu kolanowego - więzadła krzyżowe przednie i tylne, stabilizacja przednia i tylna oraz więzadło poboczne piszczelowe i strzałkowe zapobiega nadmiernym przesunięciom w płaszczyźnie Lewo – Prawo. – czołowej
Stabilizatory czynne to prostowniki, przednia cz.uda – m.czworogłowy uda, półbłoniasty, półścięgnisty.
Podział skręcen st.kolanowego
- NIEWIELKIE
- miejscowe okłady oziębiające
- środki p/bólowe, p/obrzękowe
- ograniczenie ruchu na 2-3 tygodnie
- UMIARKOWANE
- unieruchomienie kończyny na 4-6 tyg. a następnie intensywna rehabilitacja
-CIĘŻKIE
Leczenie operacyjne, opracowanie i wszycie końców uszkodzonych więzadeł.
Rekonstrukcja więzadeł metodą otwartą lub artroskopowi
- częściowe, całkowite
- tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe
- zamknięte, otwarte
W następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego dochodzi do przerwania więzadeł
Groźne powikłania – uszkodzenie tętnicy, nerwu piszczelowego i strzałkowego.
Objawy : ból, zniekształcenie
- jak najszybsze nastawienie, następnie skontrolowanie ukrwienia unieruchomienie 1 do 2 tyg potem gips 4 tyg.
Operacyjne – w razie braku możliwości nastawienia w zwichnięciu, przy uszkodzeniu naczyń i nerwów.
Badajacy stabilizuje zgięty st.kolanowy i wykonuje szybkie rotacje podudzia na zewnątrz i do wewnątrz.
Objaw – ból przy rotacji wewnętrznej - podejrzenie uszkodzenia ML //meniscus lateral (łąkotka boczna)//
Ból przy rotacji zewnętrznej – podejrzenie uszkodzenia MM //medial meniscus (łąkotka przyśrodkowa)//
Objaw Childressa
pacjent wykonuje przysiad, pośladki dotykaja pięt i w takiej pozycji przemieszcza się do przodu (kaczy chód).
Objaw + w uszkodzeniu rogu tylnego ból lub trzask w submax zgięciu kD
STAW KOLANOWY ok. 30% wszy uszkodzeń
Badanie st. kolanowego
Kliniczne
ð palpacja i doświadczenie
ð
Testy łąkotkowe
Wykonanie: Pacjent leży na plecach, staw kolanowy i biodrowy chorej kończyny dolnej są silnie /.gięte. Jedna ręka badającego obejmuje kolano, a druga stopę. Podudzie jest przez badającego silnie rotowane na zewnątrz lub do wewnątrz, a następnie prostowane do 90°.
Interpretacja:
ð Bóle w czasie prostowania kolana, rotacji zewnętrznej i odwiedzenia podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej,
ða przy rotacji wewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki bocznej.
ð Przeskakiwanie przy silnym zgięciu pojawia się wtedy, gdy zakleszczeniu ulega „język" tylnego rogu łąkotki. Przeskakiwanie przy kącie prostym przemawia za uszkodzeniem środkowej części łąkotki.
Uwaga: Dalsze prostowanie do pozycji zerowej odpowiada testowi Bragarda.
Wykonanie:
Pacjent leży na brzuchu z uszkodzonym stawem kolanowym, zgiętym do 90°. Badający fiksuje udo swoim kolanem, początkowo stosuje wyciąg, później nacisk, a następnie wykonuje rotacje stawu kolanowego.
Bóle przy zgiętym stawie kolanowym, rotacji podudzia i wyciągu przemawiają za uszkodzeniami torebkowo- więzadłowymi (dodatni test dystrakcyjny), natomiast przy ucisku - za uszkodzeniem łąkotek (dodatni test ocierania - Grinding test).
Łąkotki tarczowate lub ich torbiele mogą dawać objawy przeskakiwania.
ð Bóle przy rotacji wewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej lub bocznych struktur torebkowo- więzadłowych,
ð a przy rotacji zewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej lub przyśrodkowych struktur torebkowo-więzadłowych.
Objawu nie można wywołać przy napiętym aparacie torebkowo-więzadłowym oraz uszkodzeniu tylnego rogu łąkotki bocznej.Test Merke'a
Pacjent obciąża chorą kończynę dolną. Staw kolanowy jest lekko zgięty, a stopa fiksowana przez badającego. Druga kończyna dolna jest lekko unoszona i pacjentowi poleca się rotować udo na zewnątrz i do wewnątrz. Jak przy objawie Steinmanna I - ruchy rotacyjne są wykonywane przez podudzie.
Z powodu zwiększonego osiowego nacisku przez masę ciała zespól objawów bólowych w teście Merke'a jest w większości przypadków bardziej nasilony. Jeżeli występują bóle po stronie przyśrodkowej szpary stawowej
ð przy rotacji wewnętrznej uda (odpowiada ona zewnętrznej rotacji podudzia), to przemawiają za uszkodzeniem łąkotki przy środkowej,
ð jeżeli przy rotacji zewnętrznej uda (odpowiada ona wewnętrznej rotacji podudzia) - zachodzi podejrzenie uszkodzenia łąkotki bocznej.
Pacjent leży na plecach. Badający fiksuje lewą ręką kolano, podczas gdy kciuk i palec wskazujący obmacują zewnętrzną lub wewnętrzną szparę stawową. Drugą ręką badający obejmuje staw skokowy. Podudzie, przy maksymalnie zgiętym stawie kolanowym, jest silnie rotowane na zewnątrz, następnie w niewielkiej szpotawości staw kolanowy jest zginany w kierunku przeciwnego stawu biodrowego.
ð Bóle w tylnej części wewnętrznej szpary stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej (przede wszystkim rogu tylnego, który jest uciskany podczas tego ruchu).
W podobny sposób można wykonać rotację wewnętrzną i koślawienie podudzia dla oceny tylnego rogu łąkotki bocznej.
Pacjent leży na plecach. Badający fiksuje 1 ręką zgięty staw kolanowy, a drugą obejmuje podudzie i wykonuje szybkie forsowne rotacje podudzia na zewnątrz i do wewnątrz.
ð Bóle w przyśrodkowej szparze stawowej przy nagłej rotacji zewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej,
ð a w szparze bocznej przy rotacji wewnętrznej -o uszkodzeniu łąkotki bocznej.
Pacjent przyjmuje pozycję w przysiadzie, podczas którego pośladki powinny -jeżeli to możliwe - dotykać pięt. W tej pozycji poleca mu się poruszać do przodu tak zwanym kaczym chodem.
W przypadku uszkodzenia tylnego rogu pacjent sygnalizuje - na krótko przed osiągnięciem maksymalnego zgięcia lub we wczesnej fazie prostowania - bolesny trzask lub chrupnięcie, które wywoływane są przez zakleszczenie uszkodzonej łąkotki.
Jeżeli pacjent skarży się na silne bóle, nie może przyjąć zalecanego głębokiego przysiadu.
Testy więzadłowe
Test przedniej szufladki w zgięciu stawu kolanowego do 90° dla oceny integralności przedniego więzadła krzyżowego.
Wykonanie: Pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Pośladkiem badający fiksuje stopę chorego w określonej przez siebie rotacji. Obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach zginaczy pacjenta pociąga ją do przodu.
Test może być wykonany w neutralnej rotacji,
w rotacji zewnętrznej stopy do 15° dla oceny niestabilności przednio-przyśrodkowej
i rotacji wewnętrznej stopy do 30° dla oceny niestabilności przednio-bocznej.
Interpretacja: Przy przewlekłej niewydolności przedniego więzadła krzyżowego można wykonać przednią szufladkę, tzn. brzuszne przemieszczenie piszczeli z wyczuwalnym palpacyjnie i dającym się rozpoznać „miękkim" uderzeniem.
Na szczególne polecenie przy świeżych uszkodzeniach zasługuje badanie w lekkim zgięciu (test Lachmanna). Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniami zastarzałymi, główną przyczyną dolegliwości jest odczucie braku stabilności, a badanie przedniej szufladki przy zgięciu do 90° nie powoduje bólów i stanowi istotny dowód istnienia patologii.
Uwaga: Przednia szufladka powinna być wykonana w neutralnej rotacji. W tej pozycji można ocenić wielkość przemieszczenia. Ustawienia rotacyjne wymuszają określone pozycje kości piszczelowej, a skręcenie obwodowych struktur torebkowych i więzadłowych zwiększa ich napięcie, przez co maleje zdolność do przemieszczania się kości piszczelowej w czasie testu szufladki
Wykonanie: Test tylnej szufladki w zgięciu i w pobliżu wyprostu wykonuje się podobnie jak szufladkę przednią, jednak kierunek przemieszczania jest skierowany do tylu i ocenia się go w neutralnej, wewnętrznej i zewnętrznej rotacji podudzia.
Interpretacja: Izolowana niestabilność tylno-boczna powoduje w pobliżu wyprostu (pozycja Lachmanna) maksymalne tylne przemieszczenie, a w 90° zgięcia maksymalną tylno-boczną rotację i niewielką tylną szufladkę. Przy izolowanych uszkodzeniach tylnego więzadła krzyżowego stwierdza się maksymalne przemieszczenie grzbietowe w zgięciu;
tylno-boczne przemieszczenie nie jest możliwe do ustalenia zarówno w zgięciu, jak i w pobliżu wyprostu.
Jeżeli jednocześnie uszkodzone jest tylne więzadło krzyżowe i struktury tylno-boczne, przy wszystkich kątach zgięcia można stwierdzić powiększoną tylną szufladkę, rotację zewnętrzną i boczne rozwieranie stawu.
Test ten stosuje się do oceny przyśrodkowej i bocznej stabilności stawu kolanowego.
Więzadła poboczne znajdują się nieco ku tyłowi od osi stawu, a więc napinają się w przeproście.
Wykonanie: Chory leży na plecach. Badający obejmuje obiema rekami staw kolanowy na wysokości nasady bliższej kości piszczelowej i jednocześnie ocenia szparę stawową. Dalsza część podudzia jest ufiksowana między przedramieniem i talią badającego, a następnie wykonywany jest nacisk w kierunku koślawym i szpotawym. Palcami leżącymi na szparze stawowej można określić wielkość jej rozwierania.
Boczną stabilność ocenia się w 20° zgięciu i w pełnym wyproście stawu.
Brak w pełnym wyproście bocznego poszerzania się szpary stawowej świadczy o wydolności tylnej torebki i tylnego więzadła krzyżowego, nawet mimo uszkodzenia pobocznego więzadła piszczelowego.
W 20° zgięcia tylna torebka jest rozluźniona i w tej pozycji ...
baksztag