Ostry zespół wieńcowy.pdf

Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka

OSTRY ZESPÓŁ

WIEŃCOWY ORAZ

STRATYFIKACJA RYZYKA

• skurcz tętnicy wieńcowej (dusznica

Prinzmetala)–indukowanykokainą;

• kardiologicznyzespółX(zawałmięśnia

sercowegozprawidłowymobrazemko-

ronarograficznym);

• zmniejszonapodażtlenu(dysproporcja

międzyzapotrzebowaniemmięśniaser-

cowegonatlenajegopodażą);

• zapalenietętnicwieńcowych(guzkowe

zapalenietętnic,zespółTakayasu);

• chorobydegeneracyjnenaczyń(choro-

bytkankiłącznej);

• zatorytętnicwieńcowych(bakteryjne

zapaleniewsierdzia,sztucznezastawki

serca);

• inneprzyczynyzakrzepicy(czerwienica

prawdziwa, stany nadkrzepliwości

krwi);

• uraz tętnicy wieńcowej (przerwanie,

dyssekcjanaczynia);

• wrodzone anomalie naczyń wieńco-

wych (nieprawidłowe odejście tętnic

wieńcowych,mostkimięśniowe).

Definicja, etiologia i epidemiologia

• Ostryzespółwieńcowy(ACS–acuteco-

ronary syndrome) – objawy kliniczne

ostregoniedokrwieniamięśniasercowe-

go;obejmuje:niestabilnądusznicębole-

sną(UA–unstableangina)iostryzawał

mięśniasercowego(AMI–acutemyocar-

dialinfarction).

• Niestabilnadusznicabolesna 1 –dolegli-

wości bólowe w klatce piersiowej bez

obiektywnych dowodów martwicy mię-

śniasercowego,zprzejściowymizmiana-

miwEKGlubbezzmian:

• wczesna dusznica pozawałowa – ból

wklatcepiersiowejpojawiasięwcią-

gu48godzinpozawalemięśniaser-

cowegowwynikuniestabilnościblaszki

miażdżycowej, przetrwałej skrzepli-

nylubbardziejzaawansowanejchoro-

by 2,3 ;zwykledotyczyżywotnegomię-

śniawstrefiezawałulubinnegoobsza-

rumiokardium 4 .

Zawałmięśniasercowegobezuniesienia

Istotne elementy wywiadu i badania

fizykalnego

• odcinkaST(NSTEMI) 1 –bólwklatce

piersiowejzezwiększeniemstężeniamar-

kerówmięśniasercowego,zezmianami

lubbezzmianwEKG.

Zawałmięśniasercowegozuniesieniem

Wywiad

• Częstośćdolegliwościbólowychwklatce

piersiowej.

• Choroba wieńcowa w wywiadzie: za-

biegpomostowanianaczyńwieńcowych

(CABG),przezskórnainterwencjawień-

cowa(PCI).

• Czynnikiryzykachorobywieńcowej.

• Inneprzyczynydolegliwościbólowych–

rozwarstwienieaorty.

• Oszacowanieryzykakrwawienia.

• Występowanie chorób naczyń mózgo-

wych.

• odcinkaST(STEMI) 5 –bólwklatcepier-

siowej,uniesienieodcinkaST>1mm

w EKG w przylegających odprowadze-

niach.

• Etiologia:

• miażdżycatętnicwieńcowych–nara-

stanie objętości blaszek miażdżyco-

wych;procesyzapalnenaczyńprowa-

dządouszkodzeniablaszkimiażdżyco-

wej (pęknięcie blaszki i powstanie

zakrzepu – ponad 90% wszystkich

przypadków);

Badanie fizykalne

• Niewydolnośćsercalubwstrząskardio-

genny(rzężenia,hipotensja,obfitapotli-

wość).

10 KARDIOLOGIA

• Powikłaniamechaniczne(pojawieniesię

nowegoszmeru).

doprzerwaniawysiłku,

• wyniki:dużeryzyko(<–10),pośred-

nieryzyko(–10do+4),małeryzyko

(+5).

• Innetestynieinwazyjne.

Stratyfikacja ryzyka choroby wieńcowej

na podstawie badań nieinwazyjnych

Stratyfikacja ryzyka – porównanie testów 9, 10

Wstępna ocena prawdopodobieństwa obecności

choroby wieńcowej

• Prawdopodobieństwo:

• duże–testmożebyćprzydatnydoce-

lówprognostycznych;uwaganawyniki

fałszywieujemne;

• pośrednie–większośćpacjentówodno-

sikorzyśćzprzeprowadzeniatestu;

• niskie–uwaganawynikifałszywiedo-

datnie; brak wskazań do wykonania

testu.

Czułość

Swo-

istość

Elektrokardio-

graiczna próba

wysiłkowa

Tomograia

komputerowa

emisji pojedynczych

fotonów (SPECT)

Wykorzystywane testy nieinwazyjne

• Elektrokardiograficznapróbawysiłkowa:

• małykoszt,umożliwiaocenęczynno-

ściowąiprognostyczną;

• wskaźnikDuke’a 7,8 :

• wskaźnikDuke’a=czaswysiłku[mi-

nuty]–(5×maksymalneobniżenie

odcinkaSTwczasielubpowysiłku

[mm])–(4×anginaindex),

• angina index – nasilenie dusznicy

wczasiewysiłku,codefiniujesięna-

stępująco:0=brakdusznicy,1=du-

sznicaniezmuszającadoprzerwania

wysiłku, 2 = dusznica zmuszająca

Echokardiograia

obciążeniowa

• Próbyobciążeniowewykonywaneupa-

cjentówniezdolnychdowysiłkufizycz-

nego. Obciążenie farmakologiczne za

pomocą:

• wazodylatatorów (relatywny wzrost

przepływu w naczyniach niezmienio-

nychmiażdżycowo,coograniczaprze-

pływwtętnicachzwężonych):adeno-

zyna,dipirydamol;

• substancji inotropowych (zwiększenie

pracyserca):dobutamina;

Wskaźnik

Duke’a

Brak

zmian

(%)

1-VD

(%)

2-VD lub zmiany

proksymalnych

segmentów LAD (%)

3-VD

lub LMD

(%)

Śmiertelność

5-letnia (%)

ryzyko małe 60

3,1

ryzyko pośrednie 33

9,5

ryzyko duże

0,4 6

74 35

VD (vessel disease) – choroba naczyniowa; LAD (left anterior descending) – przednia tętnica zstępująca; LMD (left main

disease) – choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka

• wskazaniadowykonaniaobrazowych

próbobciążeniowych:

• LBBB,

• rytm ze stymulatora, leczenie na-

parstnicą,

• zespołypreekscytacjiiinnezaburze-

niaprzewodzenia,

• pacjencizobniżeniamiodcinkaST

>1mmwspoczynku,

• chorzypozabiegurewaskularyzacyj-

nymwwywiadzie.

• Wybórtestu:

• izotopowascyntygrafiaperfuzyjna;

• echokardiograficzna próba obciąże-

niowa.

• ograniczonaprzydatnośćwdiagnostyce

niedokrwienia u chorych z LBBB

(odchyleniaodcinkaSTwwyjściowych

elektrokardiogramach);

• RBBB–niezwiązanezistotnymiod-

chyleniamiwzakresieodcinkaST;

obniżeniaodcinkaSTiodwrócenieza-

łamkaT(głębokieodwróceniezałamka

Twodprowadzeniachprzedsercowych

–zespółWellensa)charakterystyczne

dlazmianwproksymalnychsegmen-

tachLAD;wskazujenapotrzebęwyko-

naniawczesnejkoronarografii;

• uniesieniaodcinkaST(>1mmwprzy-

najmniejdwóchprzylegającychodpro-

wadzeniach):

• kończystezałamkiT,

• uniesieniaodcinkaST,

• redukcjawysokościzałamkówR,

• powstaniezałamkówQ,

• odwróceniezałamkówT.

Badania diagnostyczne i wyniki badań

laboratoryjnych

• Badanie rentgenowskie klatki piersio-

wej:niewydolnośćserca,rozwarstwienie

aorty.

• EKG:

Lokalizacja zawału (dotyczy jedynie zawałów

z uniesieniem odcinka ST)

Lokalizacja zawału

Lokalizacja zmian

w EKG

Tętnica

odpowiedzialna

za zawał

Obszary

towarzyszące

zawałowi

ściana dolna

II/III/aVF

RCA, dystalne

segmenty LCx

ściana

przednioprzegrodowa

V1–V4

LAD

ściana boczna

I, aVL/V5/V6

proksymalny odcinek

LCx

prawa komora

V1, V4R

RCA, LCx

zawał ściany dolnej

(40%)

ściana tylna

V1–V3 (obniżenia);

V7–V9 (uniesienia)

RCA, PDA, LCx zawał ściany bocznej

i dolnej

RCA – prawa tętnica wieńcowa; LAD – przednia tętnica zstępująca; PDA – tylna tętnica zstępująca; LCx – tętnica

okalająca.

•

12 KARDIOLOGIA

• chorzy wysokiego ryzyka – pacjenci

zezmianamiwEKGlubzezwiększe-

niemstężeniatroponin;

• wskaźnik TIMI wyodrębnia 7 nieza-

leżnych czynników ryzyka ostrego

zespołuwieńcowego;każdekryterium

liczonejestjako0(brak)lub1(obec-

ny):

• wiek 65. rż.; czynniki ryzyka

chorobywieńcowej(obciążającywy-

wiadrodzinny,cukrzyca,hiperchole-

sterolemia,aktualnepalenietytoniu,

nadciśnienietętnicze);udokumento-

wana koronarograficznie stenoza

50%;wcześniejszestosowaniekwa-

suacetylosalicylowego(7dni);więcej

niżjedenepizodspoczynkowejdusz-

nicy w ciągu ostatnich 24 godzin;

zwiększenie stężenia CK-MB i/lub

troponin;zmianywzakresieodcinka

ST(przejścioweuniesienialubobni-

żeniaodcinkaST 0,05);

• pacjencizwysokimwskaźnikiemTIMI

odnosząwiększekorzyścizagresywnej

terapii przeciwpłytkowej i wczesnej

strategiiinwazyjnej.

• Biomarkerymięśniasercowego:

troponina–preferowanymarkerwroz-

Zalecenia dotyczące leczenia ostrej fazy

zawału mięśnia sercowego

poznaniu zawału mięśnia sercowego

i stratyfikacji ryzyka, bardziej specy-

ficzny w porównaniu z izoenzymem

sercowym kinazy kreatynowej (CK-

-MB);zwiększeniestężeniamioglobiny

szybsze,alemniejspecyficzne(także

przyuszkodzeniumięśni,nadużywaniu

kokainy,uszkodzeniunerek);

• kinaza kreatynowa (CK) i CK-MB

przydatne w oszacowaniu wielkości

zawałuserca.

• WskaźnikTIMI(thrombolysisinmyo-

cardialinfarctionriskscore)–upacjen-

tówzostrymzespołemwieńcowymbez

uniesieniaodcinkaSTszybkienarzędzie

ocenyryzyka:

Kwas acetylosalicylowy 15–18

• Lekpierwszegorzutuuchorychzpodej-

rzeniemzawałumięśniasercowego;duże

korzyści,małeryzyko.

• Dawka325mgwceluszybkiegoosiąg-

nięciapoziomuterapeutycznego.

• Klopidogrel(75mgnadobę)wprzypad-

kunadwrażliwościnaleklubjegonietole-

rancję 19 .

β -Adrenolityki 20, 21

• Metoprolol 5 mg w dożylnym bolu-

sietrwającym1–2minutypowtarzanym

3-krotnieco5minut;następnie25–50mg

•

Ostry zespół wieńcowy oraz stratyikacja ryzyka

doustnieco6godzin(15minutpoostat-

nimpodaniudożylnym).

• Atenolol5mgdożylnie,kolejnadawka

10minutpóźniej,anastępnie50–100mg

doustnienadzień(1–2godzinypoostat-

niejdawcedożylnej).

• Esmolol50μg/kgmc.dożylniedomaksy-

malnejdawki200–300μg/kgmc.

Morfina

• Lekstosujesięwprzypadkubrakuodpo-

wiedzinapodawanenitratylubwystępo-

waniaobjawówzastojupłucnegoipobu-

dzeniachorego.

Tlen

• Utrzymaniesaturacji>90%.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

(ACE-I – angiotensin converting enzyme

inhibitors) 22, 23

• ACE-I są lekami pierwszego rzutu;

wprzypadkuichnietolerancjinależyroz-

ważyćpodanieblokerówreceptoraangio-

tensynyII(ARBs–angiotensinreceptors

blockers).

• Pierwsządawkęlekupodajesięwciągu

24godzinodwystąpieniaobjawówzawa-

łumięśniasercowego.

• Kaptoprylwdawce6,25mgdomaksy-

malnejdawki100mgnadobę.

• Lizynopryl5mg,następnie10mgna

dobę.

• Największe korzyści z terapii odnoszą

chorzy z upośledzoną funkcją lewej

komory,aleleczeniejestrównieżskutecz-

ne u wszystkich pacjentów z chorobą

wieńcową.

Zalecenia dotyczące leczenia niestabilnej

dusznicy bolesnej i zawału mięśnia

sercowego bez uniesienia odcinka ST

Leczenie przeciwzakrzepowe

• Heparyna (UFH – unfractionated he-

parin) i heparyny drobnocząsteczkowe

(LMWH–lowmolecularweighthepa-

rin 24–27 ).

• Heparynaniefrakcjonowana:

• łatwiejszaodwracalność;

• działanieniezależneodfunkcjinerek.

• Heparynadrobnocząsteczkowa:

• nie wymaga monitorowania parame-

trówkrzepnięcia;

• rzadziej wywołuje małopłytkowość

wporównaniuzheparyną;

• co najmniej tak skuteczna jak hepa-

ryna;

• lepszedziałanieupacjentówwysokiego

ryzykaorazlepszauchorychleczonych

zachowawczo;

• niewielkiwzrostryzykakrwawień;

• niepowinnabyćstosowanauchorych

z uszkodzeniem nerek z klirensem

kreatyninowym<30ml/minutę).

• Bezpośrednieinhibitorytrombiny(hiru-

dyna,biwalirudyna) 28 :

• nieznaczniewiększekorzyściwporów-

naniu z heparyną; większe ryzyko

krwawień i wyższy koszt; stosowane

w przypadkach małopłytkowości wy-

wołanejheparyną(HIT–heparin-indu-

cedthrombocytopenia).

• Inhibitorypłytkowe:

• inhibitoryreceptoraglikoproteinyIIb/

/IIIa–stosowanie 29–36 :

Nitraty

• Nitroglicerynapodjęzykowo0,4mgco

5minut.

• Wprzypadkuutrzymywaniasiędolegli-

wościbólowych,nadciśnienialubzastoju

płucnegowskazanyjestwlewdożylnyni-

troglicerynywdawce10μg/minutęzwięk-

szanyo10μg/minutęco3–5minutażdo

ustąpieniaobjawówlubobniżeniaciśnie-

niatętniczegokrwi.

• Lekinależystosowaćostrożnieupacjen-

tówzhipotensją,częstoskurczem,zawa-

łemmięśniasercowegoprawejkomory.

• Nitraty są przeciwwskazane u chorych

przyjmującychwostatniejdobieinhibito-

ryfosfodiesterazy.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: