Bydgoszcz, dnia..........................
Ja......................................., zam. .............................................oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia za pracę otrzymanego z tytułu pracy w ..........................................................na moje konto osobiste nr..................................................
w Banku........................................................................................................................................
...................................
(podpis pracownika)
stani111