Ustalenie celu psychoterapii.pdf

ROZDZIA¸

Ustalenie celu psychoterapii

ikontrakt

bowoÊci pacjenta, jego charakterystycznych cech, silnych i s∏a-

bych stron. Na tej podstawie formu∏uje roboczà hipotez´ odnoÊnie

do przyczyn dolegliwoÊci pacjenta. W odró˝nieniu od psychiatry,

psychoterapeuta zwykle nie stawia Êcis∏ej diagnozy na podstawie

systemów diagnostycznych w rodzaju ICD czy DSM.

PrzydatnoÊç diagnozy w psychoterapii jest od lat powszechnie kwe-

stionowana, g∏ównie ze wzgl´du na to, ˝e jest ona postrzegana przez

krytyków jako subiektywne – i dalekie od Êcis∏oÊci – etykietowanie

ludzi, które nadaje zaburzeniom nieodwo∏alny charakter. Innym po-

wodem jest wi´ksze zainteresowanie terapeuty zrozumieniem gene-

zy problemu ni˝ jego objawami. Dotychczas nie opracowano jeszcze

terapii, które by∏yby dostosowane do okreÊlonych zaburzeƒ psy-

chicznych. Niektórzy klinicyÊci sà zdania, ˝e pos∏ugiwanie si´ dia-

gnozà – zw∏aszcza przez terapeutów – przynosi wi´cej szkody ni˝

po˝ytku. Psychoterapeuci rzadko pos∏ugujà si´ wàskimi kategoria-

mi diagnostycznymi. W Skandynawii terapeuci zwykle odwo∏ujà si´

do trzech podstawowych kategorii diagnostycznych: nerwicy, psy-

chozy i zaburzenia z pogranicza ( borderline ).

Ka˝da sesja przyczynia si´ do uÊciÊlenia diagnozy pacjenta. Ka˝de

kolejne spotkanie powoduje, ˝e obraz jego ˝ycia psychicznego staje

si´ pe∏niejszy, barwniejszy i wierniejszy. W zasadzie dopiero na

ostatniej sesji terapeuta mo˝e postawiç najtrafniejszà diagnoz´. Ale

wówczas jej przydatnoÊç ma wartoÊç przede wszystkim dokumen-

P o zebraniu informacji terapeuta tworzy sobie ogólny obraz oso-

talnà, niejako „historycznà”, gdy˝ dotyczy w zasadzie ju˝ kogoÊ in-

nego. Pacjent na ostatnim spotkaniu jest innym cz∏owiekiem.

Sformu∏owana hipoteza robocza ulega zwykle wielu modyfika-

cjom w miar´ post´pów terapii. Poczàtkujàcy terapeuta uwa˝a zwy-

kle koniecznoÊç zmiany hipotezy za pora˝k´ zawodowà. Mo˝e pod-

trzyma go na duchu fakt, ˝e koryfeusze psychoterapii cz´sto sami

odchodzili od swoich pierwotnych za∏o˝eƒ i radykalnie zmieniali

swoje rozpoznania w trakcie terapii.

Ustalenie celu bywa si∏à rzeczy doÊç ogólnikowe i prowizoryczne,

gdy˝ trudno na tym etapie przewidzieç reakcj´ pacjenta na terapi´

i ÊciÊle okreÊliç jego potencja∏ rozwojowy. Plan terapii powinien

opieraç si´ na trzeêwej ocenie realnych mo˝liwoÊci pacjenta. Do-

brze jest, jeÊli oprócz „oficjalnego” planu terapeuta ma w zanadrzu

nieco mniej ambitny wariant leczenia.

Stosunkowo cz´sto si´ zdarza, ˝e zasygnalizowane w zg∏oszeniu do-

legliwoÊci sà jedynie cz´Êcià bardziej z∏o˝onego problemu, wierz-

cho∏kiem góry lodowej. Bywa te˝ i odwrotnie: przedstawiony na po-

czàtku problem okazuje si´ po bli˝szym zbadaniu mniej groêny.

Niekiedy sam pacjent po kilku sesjach zmienia zdanie i podaje innà

wersj´ swoich trudnoÊci, co wymaga innej strategii dzia∏ania:

Do terapeuty zg∏osi∏a si´ kobieta pastor, 43 lata, która podczas

wst´pnej rozmowy oznajmi∏a, i˝ cierpi na klaustrofobi´ i odczuwa

silny l´k przed korzystaniem z metra. Wed∏ug pacjentki l´k poja-

wi∏ si´ po próbie samobójczej kuzynki mieszkajàcej w Danii, która

rzuci∏a si´ pod pociàg, lecz prze˝y∏a. Po pi´ciu spotkaniach okaza-

∏o si´, ˝e to wydarzenie zbieg∏o si´ w czasie z serià zwolnieƒ pa-

storów w diecezji sztokholmskiej. Na kolejnej sesji pacjentka przy-

zna∏a, ˝e jej problemem w zasadzie nie jest klaustrofobia, lecz l´k

przed utratà pracy, która dotychczas stanowi∏a treÊç jej ˝ycia.

Nie zawsze cele terapeuty i pacjenta si´ pokrywajà. Bierze si´ to

stàd, ˝e pacjentowi zwykle trudno obiektywnie oceniç nasilenie

i zasi´g problemów, które terapeuta widzi w znacznie szerszym

kontekÊcie. Zdarza si´ równie˝, ˝e cel psychoterapii jest niezgodny

z przekonaniami terapeuty, np. kiedy pacjent chce si´ nauczyç,

w jaki sposób mo˝e najskuteczniej manipulowaç wspó∏pracowni-

kami w pracy, albo gdy osoba wykorzystywana i poniewierana

przez partnera pragnie st∏umiç swój w pe∏ni uzasadniony gniew

i sprzeciw, zamiast zrozumieç pod∏o˝e swojej bezradnoÊci i prze-

rwaç ten wyniszczajàcy zwiàzek.

JeÊli pacjent pragnie osiàgnàç kilka celów, nale˝y go poprosiç o ich

uporzàdkowanie wed∏ug hierarchii wa˝noÊci. W dochodzeniu do

wytyczonych celów nale˝y zachowaç umiarkowanà elastycznoÊç

i wyobraêni´. DoÊwiadczenie uczy, ˝e nale˝y unikaç ogólnikowych

sformu∏owaƒ w rodzaju: samorealizacja, zwi´kszenie energii we-

wn´trznej lub odnalezienie sensu ˝ycia. Górnolotne zamierzenia te-

rapeuta powinien sprowadziç do poziomu konkretu i nadaç im

rzeczowy, realny kszta∏t. JeÊli pacjent np. mówi, ˝e pragnie dzi´ki

terapii poczuç si´ mniej samotny, terapeuta powinien pomóc mu

w sprecyzowaniu tego ˝yczenia:

Chce pan powiedzieç, ˝e pragnie pan znaleêç sobie dziewczyn´

(przyjació∏, rozszerzyç swój kràg znajomych, wi´cej przebywaç

wÊród ludzi, mieç odwag´ chodziç na spotkania, zapraszaç znajo-

mych do domu, zapisaç si´ na kurs j´zykowy, podró˝owaç itd.)?

Pacjentce cierpiàcej na depresj´, która stwierdzi∏a, ˝e bezwzgl´dnie

potrzebuje terapii, aby czuç si´ lepiej, terapeuta powiedzia∏:

Innymi s∏owy, chcesz wyjÊç z depresji, uwolniç si´ od myÊli samo-

bójczych, odzyskaç nastrój sprzed trzech lat... Czy o to ci chodzi?

Niekiedy nast´pstwa psychoterapii nie wszystkim sà na r´k´. Ro-

dzinie lub kolegom w pracy nie zawsze si´ podoba, kiedy ktoÊ, kto

przez lata by∏ potulnym kopciuszkiem, nagle zaczyna mieç w∏asne

zdanie i buntuje si´ przeciw roli popychad∏a. Wi´kszoÊç m´˝ów nie

lubi, kiedy pos∏uszna dotychczas ˝ona staje si´ samodzielnà kobie-

tà o w∏asnych potrzebach i poglàdach. Zbulwersowana rodzina

kontaktuje si´ niejednokrotnie z terapeutà, czyniàc mu zarzuty, ˝e

zamiast wyleczyç pacjentk´, uczyni∏ z niej „awanturnic´” albo „hi-

steryczk´”. Sprawa nabiera szczególnej wymowy, jeÊli krewni sami

nak∏onili pacjenta do odbycia terapii lub – co gorsza – pokrywali

koszty leczenia. Jak mawia∏ mój analityk, nikt tak nie lubi pokor-

nych cierpi´tników jak despoci paƒstwowi i domowi.

Oto przyk∏ad sytuacji, kiedy skutki terapii obracajà si´ przeciwko

interesom osoby, która by∏a jej inspiratorem:

Po licznych namowach uda∏o si´ m´˝owi nak∏oniç ˝on´ do jednej

wizyty u psychoterapeuty. Przyczynà by∏y jej nag∏e i niekontrolowa-

ne wybuchy z∏oÊci, którym towarzyszy∏o zaw´˝enie pola Êwiadomo-

Êci. Po pierwszym spotkaniu pacjentka postanowi∏a przyjÊç jeszcze

raz. Po drugiej sesji kobieta postanowi∏a przyjÊç jeszcze kilka razy.

Pacjentka nauczy∏a si´ doÊç szybko kontrolowaç swój gniew. Ataki

z∏oÊci wprawdzie usta∏y, jednak pacjentka radykalnie zmieni∏a swój

stosunek do m´˝a, przyjació∏ i do pracy. Dzi´ki uzyskanemu wglà-

dowi postanowi∏a si´ usamodzielniç i wyjÊç spod kurateli m´˝ow-

skiej. Jej rosnàca niezale˝noÊç i wymagania, które teraz odwa˝nie

artyku∏owa∏a, wywo∏ywa∏y jego gniew i „niekontrolowane wybuchy

z∏oÊci”. Trzy miesiàce po zakoƒczeniu terapii pacjentka zadzwoni∏a

do terapeuty z wiadomoÊcià, ˝e jest w trakcie rozwodu.

Jednym z kryteriów powodzenia psychoterapii jest osiàgni´cie

przez pacjenta dojrza∏oÊci, którà definiuje si´ zwykle jako:

• umiej´tnoÊç odró˝niania w∏asnych pragnieƒ i potrzeb od pra-

gnieƒ i potrzeb innych ludzi,

• posiadanie wzgl´dnie realistycznego obrazu w∏asnej osoby i swo-

ich mo˝liwoÊci,

•

akceptacja myÊli o w∏asnej Êmierci i Êmierci osób najbli˝szych.

Jest rzeczà naturalnà, ˝e pacjenci pytajà o skutecznoÊç propono-

wanej psychoterapii. Uczciwa odpowiedê na to pytanie nie jest ∏a-

twa, gdy˝ z jednej strony terapeuta nie wie, w jakim kierunku poto-

czy si´ terapia, jakie ujawni treÊci, jak si´ rozwinie ich wspó∏praca,

z drugiej zaÊ strony powinien on podtrzymaç nadziej´ pacjenta.

Wielu terapeutów gorzko ˝a∏uje obietnic pochopnie danych pacjen-

tom. Obiecywanie szybkiej poprawy obraca si´ w przypadku niepo-

wodzenia przeciw terapeucie. Niekiedy obietnice, zamiast zach´ciç

pacjenta do pracy nad sobà, umacniajà jego biernoÊç i rozbudzajà

nadmierne oczekiwania wobec leczenia i terapeuty.

Co poczàç z pacjentami, którzy domagajà si´ jednoznacznej odpo-

wiedzi? W takiej sytuacji terapeuta powinien odrzec, ˝e dopiero po

wnikliwej ocenie problemów pacjenta b´dzie móg∏ wypowiedzieç

si´ na ten temat. M´˝czyênie cierpiàcemu na zaburzenia potencji,

który kategorycznie za˝àda∏ udzielenia mu konkretnej odpowiedzi,

terapeuta powiedzia∏:

Z prac naukowych na temat pana dolegliwoÊci wynika, ˝e w wielu

przypadkach psychoterapia okazuje si´ skuteczna. Jednak pro-

gnoza w ka˝dym wypadku jest zawsze niepewna. Zale˝y to od

wielu ró˝nych czynników, które mogà pojawiç si´ ju˝ w trakcie te-

rapii.

Tak terapeuta skomentowa∏ podobne pytanie innego pacjenta:

Z doÊwiadczenia klinicznego wiadomo, ˝e psychoterapia przynosi

wyraênà ulg´ wielu chorym, którzy cierpià na podobne objawy.

Jednak na tym etapie nie mog´ panu zagwarantowaç pozytyw-

nych wyników leczenia.

Jednym z cz´stych b∏´dów poczàtkujàcego terapeuty jest nielicze-

nie si´ z mo˝liwoÊcià nawrotu objawów. Nawroty zdarzajà si´ w le-

czeniu ka˝dej dolegliwoÊci, jednak fakt ten nie przesàdza o koƒco-

wym wyniku terapii. Niekiedy trzeba si´ cofnàç o jeden krok, aby

zrobiç dwa kroki do przodu. Terapeuta mo˝e zapobiec frustracjom

pacjenta, informujàc go o wyst´powaniu nawrotów w ka˝dej dzie-

dzinie medycyny. Zaleca si´, aby terapeuta przedstawi∏ pacjentowi

„awaryjny plan dzia∏ania”, który pomo˝e mu znieÊç rozczarowanie

z powodu ponownego pope∏nienia b∏´du. Mo˝e to dotyczyç osoby,

która mimo pracy nad sobà i obietnic wybuchnie gniewem lub

przerwie abstynencj´. Zabiegi te dodajà pacjentowi si∏y i przygoto-

wujà do samopomocy.

Warto podkreÊliç, ˝e psychoterapia jest swego rodzaju instrukcjà

˝yciowej samopomocy. Ka˝da terapia, nawet nieudana, urucha-

mia z regu∏y proces korzystnych zmian, które mogà pojawiç si´ do-

piero po kilku miesiàcach, a nawet latach. Ka˝dy kontakt z terapià

pozostawia w pacjencie trwa∏y Êlad i poszerza – choçby fragmenta-

rycznie – jego samowiedz´. Nie nale˝y niedoceniaç „miniwglàdów”,

do których pacjent b´dzie powraca∏ wiele lat po ukoƒczeniu czy

przerwaniu psychoterapii. Wielu pacjentów zapomni z czasem

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: