WNIOSEK
o wypłatę jednorazowego odszkodowania
Pracodawca: FIRMA HANDLOWO USŁUGOWA „AND-BUD” Andrzej Wałczyk 37-700 Przemyśl, ul. Jasińskiego 56a, oddział Przeworsk, ul. Lwowska 2
NIP 792-136-63-66, REGON 180071240
Ubezpieczony: Andrzej Wałczyk, urodzony: w 1962 w Radymnie..
PESEL: \, NIP: \, legitymujący się dowodem osobistym o serii, AFK i numerze \90 zamieszkały w 37-\, zatrudniony w FIRMA HANDLOWO USŁUGOWA „AND-BUD” Andrzej Wałczyk 37-700 Przemyśl, ul. Jasińskiego 56a, oddział Przeworsk, ul. Lwowska 2
.
W związku z wypadkiem przy pracy, jakiemu uległem dnia 17.10.2009, składam wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania.
Wałczyk Andrzej:
annkrzpk3636