Nazwa i adres pracodawcy,
w którego zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową
ZAWIADOMIENIE
O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ
Adresat:
1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. J. Nofera w Łodzi,
2) Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w .................................................
Nr decyzji o stwierdzeniu
choroby zawodowej:
Numer identyfikacyjny –
REGON pracodawcy
Województwo:
.......................................
objaśnienia na odwrocie.
Wysłać bez pisma przewodniego.
Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:
.........................................................................
NIE WYPEŁNIAĆ
1. .......................................................... 2. .......................... 3. ..............................
imię i nazwisko chorego płeć /M lub K/ data urodzenia
4. ....................................................................... ................................................................................................
adres chorego
5. ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
pełne rozpoznanie choroby zawodowej
– pozycja w wykazie chorób zawodowych .................................
6. Orzeczono okresową niezdolność do pracy :
NIE / TAK* na ile dni .................
7. Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby/ czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy/:
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu
NIE / TAK* w wysokości ................. %
8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie:
NIE / TAK*
8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego choroba zawodową
9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/ całkowitej* niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej
9a. Przyznano rentę szkoleniową
NIE / TAK*, na okres .........................miesięcy
.9b. Przyznano rentę okresową
9c. Przyznano rentę stałą
10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta / rencisty / bezrobotnego ... *
.........................................
data
.................................................
podpis
* Niepotrzebne skreślić
0.
4.
OBJAŚNIENIA
do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej
Uwagi ogólne:
1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.
2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać do państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję w I instancji oraz do Zakładu Epidemiologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr n. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. Św. Teresy 8, 90-950 Łódź, skr. poczt. 199.
3. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia, jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.
4. W pole oznaczone „Numer identyfikacyjny – REGON pracodawcy” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy, który należy uzyskać podczas oceny warunków pracy przeprowadzonej u pracodawcy.
5. W pole oznaczone „Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
6. W pole oznaczone „województwo” należy wpisać nazwę województwa, na terenie którego powstała choroba zawodowa.
7. W pole oznaczone „data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
Uwagi szczegółowe:
pkt 5 Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
pkt 6 Wpisać liczbę dni niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową.
pkt 7 Wpisać liczbę dni okresowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub przeniesienia na inne stanowisko pracy.
pkt 8 Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.
pkt 8a Wpisać wysokość jednorazowego odszkodowania wypłaconego w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.
pkt 8b Zaznaczyć, czy przyznano świadczenia wyrównawcze w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.
pkt 9, 9a–c Zaznaczyć, czy pracownikowi przyznano rentę z tytułu choroby zawodowej i podać, czy jest to renta z tytułu częściowej, czy całkowitej niezdolności do pracy oraz na jaki okres została przyznana.
http:\\www.andber.republika.pl
2
annkrzpk3636