Opracowała : mgr Dorota Kaczmarek, mgr Izabela Palczewska
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA..................................................................................
DATA URODZENIA.....................................................................................................
1. Informacje o przebiegu ciąży i porodu.
Wypełnić na podstawie książeczki zdrowia dziecka.
Przebieg ciąży (podkreślić)
Prawidłowy, z powikłaniami (jakimi?).................................................................................................
Przebieg porodu (podkreślić)
Siłami natury, o czasie
Przedwczesny (w którym tygodniu?)....................................................................................................
Po terminie (w którym tygodniu?)........................................................................................................
Inny (jaki? Wyszczególnić powikłania oraz rodzaj udzielonej pomocy, np. cesarskie cięcie – dlaczego ? poród szczególnie ciężki)....................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Ogólny stan dziecka po urodzeniu
Punktacja Apgar...................................................waga urodzeniowa...................................................
Ogólny stan dziecka (podawane leki do 4 tygodnia życia)...................................................................
3. Rozwój dziecka w pierwszych latach życia.
Rozwój ruchowy (podać miesiąc, nanieść uwagi) :
Siadanie.................................................................................................................................................
Raczkowanie.........................................................................................................................................
Chodzenie.............................................................................................................................................
Choroby dziecka – przebyte i obecne (wymienić jakie i okres w którym wystąpiły) ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wzrok (podkreślić) : prawidłowy, dalekowzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm, zez, oczopląs, inne........................................................................................................................................
Słuch (podkreślić) : prawidłowy, niedosłuch, inne...............................................................................
Obecny wzrost.......................................................waga.......................................................................
Postawa ciała (podkreślić) : skrzywienie kręgosłupa, płaskostopie, koślawość kończyn, inne...........
Rozwój mowy :
Pierwsze słowa (podać wiek).................................pierwsze zdania (podać wiek)...............................
Opóźnienie rozwoju mowy (podkreślić) : nie, tak .
Wady wymowy (podkreślić) : seplenienie, szeplenienie, jąkanie, reranie, inne...................................
Czy jest pod opieką logopedy (podkreślić) : tak , nie.
Uzupełniła Beata Nowicka :
4. Czy dysleksja występowała w rodzinie ( potwierdzona przez kogo ?)......................................
barabell