Oświadczenie o kolizji.pdf

OŚWIADCZENIE

Ja, ..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

zamieszkała/-y...........................................................................................................................................

(adres)

...................................................................................................................................................................

(adres)

legitymująca/-y dowodem osobistym nr …...............................................................................................

posiadająca/-y dowód osobisty nr.……………………………………………………………………………………………………….

oświadczam, że

dnia ………………………………………………………. około godziny ………..….………………………………..………………......

w ……………………………………..……………………. przy ulicy ……………………………….……….……………………………....

prowadząc samochód ………………………………………………………………………………………….……………….…………...

(rodzaj pojazdu, marka, model)

o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………….…………..………………………....

należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………..………………

(rodzaj pojazdu, marka, model)

będący własnością …………………………………………………………………………………………………………………..…….......

(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.

Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w …………………………………………………….………………………………………...

(ubezpieczyciel)

Numer polisy ……………………………………………………………………………………….……………………………………………...

Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej Strona 1

http://samnaprawiam.com

Okoliczności wypadku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…….….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….….

Uwagi:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Świadkowie wypadku:

Świadek I :

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(adres)

Świadek II :

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(adres)

Świadek III :

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(adres)

……………………………………

(podpis Sprawcy)

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej Strona 2

http://samnaprawiam.com

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: