9.1.3.1 - wniosek o platnosc od IPosr do IZ - Priorytet 1 i 3 ZPORR.doc

Załącznik nr 9.1.3.1

WNIOSEK O  PŁATNOŚĆ

OD INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ DO INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

NAZWA FUNDUSZU:                Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

              NAZWA PROGRAMU :               Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

NAZWA PRIORYTETU:               Priorytet 1. Rozbudowa i modernizacja infrastruktury

służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów

              Priorytet 3. Rozwój lokalny

              (2_) WOJEWÓDZTWO:

(3_)  Ja, niżej podpisany działając w imieniu Instytucji Pośredniczącej na podstawie umowy/ pełnomocnictwa  z dnia .............., oświadczam, że wszelkie kwalifikujące się wydatki wykazane w załączonym zestawieniu, przedstawiające wkład Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz krajowych środków publicznych i/lub prywatnych, realizowane w ramach Programu, zostały poniesione

                                                                                                                              (4_)

Dołączone zestawienie wydatków w podziale na Działania zostało sporządzone na podstawie kwot zaksięgowanych do dnia

                            (5_)

i stanowi nieodłączną część niniejszego poświadczenia.

Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z celami ustanowionymi w Decyzji Komisji Europejskiej
i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999 z dnia 21 czerwca 1999 r. (Dz.U. L161/1 z 26.06.1999 r.) ustanawiającego przepisy ogólne w sprawie funduszy strukturalnych, ze szczególnym uwzględnieniem:

1)              zgodności z postanowieniami Traktatu i przepisów przyjętych na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z przepisami dotyczącymi konkurencji, przyznawania kontraktów publicznych, ochrony środowiska oraz usuwania nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 ww. rozporządzenia);

2)              zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do Programu, które zostały wdrożone w instytucjach biorących udział w realizacji programu oraz zaakceptowane w formie podręczników przez odpowiednie organy, zgodnie
z postanowieniami Porozumienia podpisanego z Instytucją Płatniczą dla realizacji Programu, w szczególności w celu kontroli dostarczania dofinansowanych towarów i usług oraz realności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania
i korygowania nieprawidłowości, wykrywania nadużyć oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot
(art. 38 i 39 ww. rozporządzenia).

Zgodnie z art. 38 ust. 6 ww. rozporządzenia, dokumenty źródłowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat po dokonaniu płatności końcowej przez Instytucję Płatniczą.

Oświadczam, że:

1)              niniejsze zestawienie wydatków jest dokładne, a wyniki zostały uzyskane z ewidencji księgowej na podstawie dokumentów księgowych;

2)              niniejsze zestawienie wydatków i wniosek o refundację uwzględnia wszelkie dokonane zwroty i, jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach Programu oraz przychody z odsetek;

3)              szczegóły stanowiące podstawę transakcji są zarejestrowane w informatycznym systemie księgowym i są dostępne
na żądanie Instytucji Płatniczej i właściwych służb Komisji.

Niniejszym wnioskiem proszę o przekazanie refundacji w kwocie (6_)              

(7_)

                                                                               (8_)  Imię i nazwisko, pieczęć, podpis

Informacja finansowa dotycząca wniosku

Tabela nr 1. Zestawienie wydatków poświadczonych i zrefundowanych przez Instytucję Pośredniczącą w ramach ZPORR 2004-2006 w województwie ...................... wg Działania
za  okres (9_) od .........  do ...........