Historia Choroby
Miejsce hospitalizacji:
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej, Immunologii Wieku Rozwojowego UM
Imię i nazwisko studenta:
Beata Graszka
Gr. I V RS
Wydz. wojskowo- lekarski
Dane personalne pacjenta
Imię i nazwisko: Gabriel Woźniak
Data i miejsce urodzenia: 30.05.2003 Łódź
Miejsce zamieszkania: Pomorska 15, Łódź
Data przyjęcia do szpitala: 17.04.07
Data wypisania ze szpitala:
Główne objawy
4 - letni chłopiec został przyjęty na oddział z powodu utrzymujących się od 6 dni (od 12.04) zmian skórnych pod postacią plamistej wysypki na całym ciele. Zmiany te zlewają się miejscami, są bardziej ucieplone niż skóra zdrowa, bledną po uciśnięciu i nasilają się głównie w nocy.
Stan ogólny chłopca średni, nie gorączkuje. Zmiany skórne wystąpiły u niego pierwszy raz w życiu. Tydzień wcześniej (od 04.04 do 08.04) był leczony Duomoxem z powodu zapalenia gardła.
Chłopczyk urodzony w ciąży I, poród I – cięcie cesarskie (3150g). Ma brata w wieku 2 lat, który również w wywiadzie ma częste infekcje górnych dróg oddechowych, ale bez zmian skórnych. Ojciec 33 lata - pracuje fizycznie, matka 29 lat – pracuje fizycznie. Warunki mieszkaniowe dobre.
Według kalendarza szczepień przedstawionego przez matkę, chłopiec regularnie szczepiony. Ostatnie szczepienie 29.09.2004. Wyniki testów w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności przytarczyc ujemne.
Wywiad dotyczący pozostałych układów i narządów
1. Układ sercowo - naczyniowy
- brak sinicy
- brak obrzęków podudzi
2. Układ oddechowy
- brak duszności, chrypki
- brak kaszlu i kataru
- pacjent nie zgłasza bólów gardła
3. Układ pokarmowy
- łaknienie prawidłowe
- brak wymiotów
- stolce prawidłowe
4. Układ moczowo – płciowy
- jądra w mosznie
- mocz żółty, mało przejrzysty
- brak problemów z oddawaniem moczu
Badanie przedmiotowe ogólne
- stan ogólny chłopca średni
- chłopiec przytomny, wesoły, wyraz twarzy prawidłowy
- chętnie odpowiada na pytania
- położenie ciała dowolne
- ciężar ciała 19 kg, budowa ciała prawidłowa, stan odżywienia prawidłowy
- na skórze całego ciała zmiany o charakterze plamistej wysypki, zlewającej się i blednącej po uciśnięciu
- węzły chłonne szyii powiększone obustronnie, wielkości 1cm, przesuwalne względem podłoża, miękkie, niebolesne
- gardło różowe, migdałki przerośnięte
Badanie przedmiotowe szczegółowe
1. Głowa
- czaszka średniomiarowa, symetryczna, niebolesna uciskowo i opukowo
- gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome, źrenice równe, okrągłe, przejrzyste, o prawidłowej reakcji na światło, spojówki różowe, twardówki białe
- objawy Kochera, Graefego i Mobiusa ujemne
- nos kształtny, symetryczny, drożny
- jama ustna czysta, śluzówki wilgotne, bladoróżowe, gardło różowe, migdałki przerośnięte, bez nalotów
- małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne
- szyja ruchoma, tarczyca niewyczuwalna, węzły chłonne szyii powiększone obustronnie, o wielkości 1cm, przesuwalne względem podłoża, miękkie, niebolesne
- objawy oponowe ujemne
2. Klatka piersowa
- typu normostenicznego, symetryczna, ruchoma oddechowo, częstość oddechów 25/min
- dołki nad- i podobojczykowe wypełnione
- nad obu polami płucnymi odgłos opukowy jawny, szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy
- rytm serca miarowy, o częstości 86/min
- tony serca dźwięczne, głośne
- tętno zgodne z akcją serca
- uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej, 1cm przyśrodkowo od linii środkowej obojczykowej lewej
3. Jama brzuszna
- brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony nieco powyżej klatki piersiowej
- ruchy perystaltyczne prawidłowe
- patologicznych oporów nie stwierdzam
- wątroba i śledziona niepowiększone
- objawy Chełmońskiego i Goldflama obustronnie ujemne
4. Układ kostno – stawowy
- brak zniekształceń kości
- ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe
- brak odhyleń od normy
- obrzęków nie stwierdzam
Badania laboratoryjne
1. Morfologia
*HCT 37,7 % (42-54) ↓
*HGB 12,2 g/dl (14-17) ↓
RBC 4,35 10^6/UL (4,2-5,7)
*WBC 13,4 10^3/UL (4,0-10) ↑
MCV 86,7 f (80-96)
*MCHC 32,4 g/dl (33-36) ↓
MCH 28,0 pg (27-34)
*PLT 457 10^3/UL (150-350) ↑
RET 10%
*OB 20 mm ↑
Rozmaz mikroskopowy
pałeczkowate 2%
*neutrofile 57%
*limfocyty 33%
*monocyty 5%
eozynofile 2%
*bazofile 1%
płytki krwi – anizocytoza znaczna
2. Badanie ogólne moczu
barwa - żółta
przejrzystość - niezupełna
pH 5
c. wł. 1,020 kg/l
białko - brak
glukoza – brak
bilirubina – brak
urobilinogen - w normie
ciała ket. – 50 mg/dl
azotyny – brak
leukocyty – brak
erytrocyty – brak
nabł. płaskie – nieliczne w polu widz.
osad:
leukocyty 1-2 w polu widz.
erytrocyty świeże 0-2 w polu widz.
skł. Mineralne – nieliczne moczany w polu widz.
bakteria – nieliczne w polu widz.
śluz – liczny
3. Badanie biochemiczne krwi
*Kreatynina 0,3 mg/dl (0,31- 0,47) ↓
AST 31,5 U/L (<36)
ALT 11,6 U/L (<29)
*CRP 31,1 mg/l (0-5) ↑↑↑
Mononukleoza ujemna
*AAGP (muko) 154 mg/dl (40-130) ↑
ASO 5 IU/ml (0-150)
RF II <6 IU/ml (0-14)
4. Immunochemia
Toksoplazmoza IgG <0,13 IU/ml ujemna
Ag HBS ujemny
O. Waaler-R ujemny
Rozpoznanie wstępne
Pokrzywka ostra idiopatyczna
Rozpoznanie różnicowe
1. Mononukleoza zakaźna
za rozpoznaniem
a) z wywiadu
- ostry nieżyt gardła i migdałków przed wysypaniem
- plamista wysypka na całym ciele, szczególnie zajęty tułów i kończyny
b) z badania przedmiotowego
- powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
c) z badań laboratoryjnych
- leukocytoza z bezwzględną limfocytozą przeciw rozpoznaniu
- brak gorączki
- brak wybroczyn na podniebieniu twardym
- brak obrzęku powiek
- brak powiększenia wątroby i śledziony
2. Rumień zakaźny
a)z wywiadu
- nieżyt górnych dróg oddechowych
- wysypka na całym ciele, przechodzi w sinawofioletowy odcień, blednie i znów nawraca
- zmiany mają charakter rumieniowych obrączek i plam
- wysypka zanika całkowicie po paru dniach bez łuszczenia
- leukocytoza z limfocytozą
- umiarkowana eozynofilia przeciw rozpoznaniu
- brak bladości wokół ust i nosa w kształcie motyla
3. Zespół alergiczno-toksyczny (osutki polekowe)
- przyjmowanie wcześniej antybiotyku z powodu infekcji gardła
- plamista wysypka na całym ciele, zajęta też skóra owłosiona głowy
- leukocytoza w morfologii
przeciw rozpoznaniu
- brak rumieni wysiękowych i pęcherzy
- nie ma zmian martwiczych na ciele
- brak zajęcia błon śluzowych
4. Rumień wysiękowy wielopostaciowy
b) z wywiadu
- zmiany skórne wysiewają się nagle
- plamista wysypka zajmuje całe ciało
- wielokolisty układ barw na skórze
- drobne rumienie szerzą się obwodowo, z sinawo-purpurowym zabarwieniu w częściach środkowych
Proponowane badania dodatkowe
1. Badania serologiczne
2. Odczyn ELISA
3. Odczyn PBD w kierunku mononukleozy
Rozpoznanie ostateczne
Leczenie
Hydroxyzinum – syrop 0,002 g/ml, 5ml (1 łyżeczka do herbaty) 3 razy dziennie
Klaritina
...
bombelspec