Leczenie farmakologiczne cukrzycy
Insulina Historia
Ø W 1922 roku Banting podał pierwszą dawkę insuliny 15 letniej Elizabeth Evans Hughes
GŁÓWNE METABOLICZNE EFEKTY DZIAŁANIA INSULINY
1. METABOLICZNE
Ø hamowanie wytwarzania glukozy w wątrobie
Ø pobudzanie wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową
Ø ułatwianie gromadzenia glukozy w postaci glikogenu
Ø hamowanie lipolizy w komórkach tłuszczowych i ketogenezy w wątrobie
Ø regulacja obrotu białek
Ø wpływ na równowagę elektrolitową
2 - INNE DZIAŁANIA
Ø regulacja wzrostu i rozwoju
Ø regulacja ekspresji pewnych genów
Przebieg kliniczny cukrzycy t.1
Ø 1. Predyspozycja genetyczna + czynnik środowiskowy
Ø 2. Faza przedcukrzycowa – obecność ICA, IAA, GADA i innych przeciwciał
Ø 3. Ujawnienie się cukrzycy – przypadkowa hiperglikemia; śpiączka lub kwasica ketonowa
Ø 4. Faza częściowej remisji – Zapotrzebowanie na insulinę <0,3 j/kg
NIE należy przerywać leczenia
Ø 5. Cukrzyca – pełna zależność od insuliny
STADIA KLINICZNE DM t. 2:
Ø NGT – prawidłowa tolerancja glukozy
Ø IGT/IFG – nieprawidłowa tolerancja glukozy / nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired glucose tolerance/ impaired fasting glucose)
Ø CUKRZYCA:
- nie wymagająca insuliny
- wymagająca insuliny do wyrównania
- wymagająca insuliny do przeżycia
Zapotrzebowanie na insulinę
Ø Między posiłkami – ok. 1 jed na godzinę
Ø Po posiłku – zależnie od składu pożywienia
10g węglowodanów (W W) - ok. 0,7 – 1,5 j. insuliny
100 kcal białka i tłuszczu (WBT) jw.
Średnio na dobę 0,5-0,7 j/kg masy ciała
Wskaźnik insulina-węglowodany „Zasada 500”
Ø 500 podzielone przez całkowitą dobową dawkę insuliny
Ø Wynik wskazuje ile gramów węglowodanów pokryje 1 jed. Insuliny
Ø Ma znaczenie przy doborze przedposiłkowej dawki insuliny
Ø Warunek: chory posiada umiejętność oszacowania ilości węglowodanów w posiłku
Leczenie insuliną
Ø Naturalna substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny (typ 1) i u osób z cukrzycą wtórną
Ø Uzupełnia względny niedobór i przełamuje komórkową insulinooporność (typ 2)
Ø Umożliwia poprawę zdrowia i ratuje życie
Ø Dostosowanie do zmiennych potrzeb życiowych
Ø Nie powinna wywoływać działań niepożądanych (hipoglikemia)
Kiedy podać insulinę?
Ø Jeżeli maksymalne dawki 2 lub 3 leków doustnych i brak zadawalającego wyrównania glikemii
Ø Gdy wysokie stężenie glukozy na czczo, dołącz insulinę o pośrednim czasie działania (N) przed snem
Ø Gdy stężenia glukozy bardzo wysokie podać insulinę w 2 wstrzyknięciach w postaci mieszanek, nie odstawiając leków doustnych.
Metody insulinoterapii
Ø konwencjonalna (2 wstrzyknięcia podskórnie)-stosowana w cukrzycy o stabilnym przebiegu i pacjentów utrzymujących „uregulowany” tryb życia, w mniejszym stopniu wpływa na zapobieganie poposiłkowych zwyżek glkiemii
Ø intensywna (3-4 wstrzyknięcia podskórnie lub więcej)- insulina podawana przed każdym posiłkiem + zapewniająca podstawowy poziom glikemii między posiłkami, zmniejsza ograniczenia w stylu życia, pozwala na „liberalniejsze” stosowanie diety;
Ø pompy insulinowe- ciągły wlew podskórny
Ø insulinoterapia i.v.- leczenie śpiączek cukrzycowych
Sposoby leczenia insuliną
Ø Konwencjonalne (1-2 wstrzyknięcia)
Ø Intensywne (czynnościowe):
* 3-5 wstrzyknięć
* Pompa insulinowa
Ø Skojarzone (insulina i leki doustne)
Wskazania do stosowana ciągłego, podskórnego wlewu z insuliny – pompy insulinowej
Ø Złe wyrównanie cukrzycy
l HbA1C >7%
l obecność zjawiska brzasku (>140-160 mg%)
l zmienność stężeń glukozy w poszczególnych dniach
Ø nieświadomość hipoglikemii
Ø zmienny tryb życia
Ø ciąża lub planowanie ciąży
Ø małe zapotrzebowanie na insulinę (<20 j/24 godz)
Insulina-dawki
Ø Początkowo- 0,5-1,0 j/kg m.c.
Ø Okres dojrzewania, leki np.: sterydy, stres, okres okołoporodowy, kwasica, faza lutealna- 1,5-2,0 j /kg m.c.
Ø W cukrzycy typu 2 początkowo- 0,3-0,7 j/kg m.c.
Ø W cukrzycy typu 2 otyli- 1,2 j/kg m.c.
Ø W cukrzycy typu 2 w schemacie jednego wstrzyknięcia- do 20 j NPH (dawki większe- w dwóch wstrzyknięciach)
Ø UWAGA: dawka 120 j lub więcej to dawka aterogenna
Insulina - przeciwwskazania
Ø Nadwrażliwość na dany rodzaj insuliny
Ø Insulinoma
Insulina rodzaje:
Ø Insuliny występują jako preparaty insuliny:
l ludzkiej
l analogi insulinowe
l wieprzowej
l wołowej
Rodzaje insulininsuliny humanizowane
Ø Metoda inżynierii genet. (drożdże) (E.coli)
Ø Insulina krótkodziałająca: Actrapid, Gensulin R, Polhumin R, Humulin R
Ø Analogi: (Aspart-NovoRapid, Lispro-Humalog)
Ø Insulina długodziałająca: Insulatard, Gensulin N, PolhuminN, Humulin N
Ø Analogi długodziałające: Glargina-Lantus, Detemir- Levemir
Ø Mieszanki: Mixtard 30, Gensulin M3, Humulin M3
Ø Mieszanki analogowe – Humalog Mix 25,
Insuliny bezszczytowe – analogi długodziałające
Glargina (Lantus)- zamiana glicyny na kwas asparaginowy w pozycji 21 łańcucha A i dodanie dwóch cząsteczek argininy w pozycji B31 i B32
· po iniekcji podskórnej tworzy heksamery trwalsze i bardziej zwarte niż insulina ludzka- wchłanianie powolniejsze i równomierne
· przy porównaniu modelu jednego wstrzyknięcia insuliny NPH z jednym wstrzyknięciem glarginy efekty metaboliczne glarginy były znamiennie lepsze
· częstość hipoglikemii nocnej przy stosowaniu glarginy była o połowę mniejsza niż przy stosowaniu insuliny NPH
Detemir- dołączenie do cząsteczki insuliny ludzkiej reszt kwasów tłuszczowych (bardziej trwałe wiązanie insuliny z albuminami osocza i równomierne jej uwalnianie w miarę zapotrzebowania)
Działania niepożądane
Ø Hipoglikemia
Ø Miejscowe objawy uczuleniowe
Ø Ogólnoustrojowe objawy uczuleniowe
Ø Lipodystrofia
Leczenie cukrzycy typu 1
Ø Insulina jest lekiem ratującym życie, ale nie prowadzi do wyleczenia choroby.
Ø Główne kierunki badań nad nowymi sposobami leczenia to:
- prewencja pierwotna- zapobieganie wystąpieniu choroby u osób z predyspozycją genetyczną poprzez modyfikację czynników środowiskowych, m.in.: behawioralnych, socjoekonomicznych, epidemiologicznych (np. odpowiednia suplementacja vit. D we wczesnym dzieciństwie)
- prewencja wtórna- zapobieganie chorobie w okresie przedcukrzycowym lub wkrótce po ujawnieniu się objawów klinicznych gdy pozostała jeszcze pula niezniszczonych komórek beta (nikotynamid, peptyd p277 białka szoku termicznego, przeciwciała anty CD3)
- alternatywne drogi podawania insuliny: m.in. wziewna (podawana przed posiłkami 3-18 jed, porównywalna z podawaniem podskórnym; obserwacje 3-4 letnie) insulina doustna (płynny aerozol do jamy ustnej- Oralin w fazie badań), wszczepialne pompy dootrzewnowe
- terapia genowa i wykorzystanie klonowania terapeutycznego („nie- zarodkowe” komórki macierzyste)- na etapie badań na zwierzętach
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Ø LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE
Ø - pochodne sulfonylomocznika
Ø - meglitinidy (glinidy)
Ø LEKI PRZECIWHIPERGLIKEMICZNE
Ø - pochodne biguanidu
Ø - pochodne tiazolidynodionu
Ø - inhibitory alfa-glukozydazy
Pochodne sulfonylomocznika
Ø Mechanizm działania:
Ø Pobudzanie wydzielania insuliny z kom. beta trzustki, przez swoiste receptory błonowe SUR 1
Działanie biomolekularne
Ø Blokowanie zależnego od ATP kanału potasowego umiejscowionego w błonie komórkowej komórek beta z następczą depolaryzacją komórki i otwarciem kanałów wapniowych.
Ø Wzrost stężenia jonów wapnia w komórce beta powoduje wydzielenie insuliny zdeponowanej w ziarnistościach do krwi.
Plejotropowe działanie gliklazydu
• Silne działanie antyoksydacyjne
• Korekcja zaburzonej funkcji śródbłonka
• Zahamowanie adhezji monocytów
• Wybiórcze działanie na SUR 1
• Przywraca równowagę między krzepnięciem a fibrynolizą poprzez:
ü zmniejszenie agregacji pytek
...
bombelspec