1. Elementy morfologiczne reakcji wątroby na uszkodzenie:
Zwyrodnienia:- stłuszczenia
- drobnokropelkowe, wielkokropelkowe
- strefowe, rozlane (masywne)
- zwyrodnienie balonowate
- zwyrodnienie pierzaste (ang. Feathery degeneration) – rodzaj zwyrodnienia wodniczkowego z domieszką mikrokropelek żółci)
- zwyrodnienie barwnikowe (hemosyderyna, lipofuscyna)
- zwyrodnienie typu matowego szkła (nosicielstwo antygenu HBs, potwierdzane barwieniem orceiną)
- zwyrodnienie kwasochłonne i ciałka kwasochłonne Mallory’ego w uszkodzeniu alkoholowym! (Counsilmanna w żółtej febrze)
- zwyrodnienie wodniczkowe jąder
Martwica hepatocytów:
Rodzaje:
- martwica skrzepowa (w tym: specjalna postać z wytworzeniem ciałek Counsilmanna – objaw apoptozy)
- martwica rozpływna zwykle poprzedzona zwyrodnieniem wodniczkowym
Topografia martwicy:
- rozsiana (wirusy)
- martwica ograniczona do określonej części gronka: martwica kęsowa i mostowa (wirusy)
- strefowa – ograniczona do określonej strefy zrazika: centralna (trucizny) i obwodowa (rzucawka porodowa).
- masywna (zatrucia grzybami, wirus HAV, HIV – zwłaszcza przy niedożywieniu – wojny!)
Naciek zapalny:
Obecność nielicznych komórek zapalnych ograniczona do przestrzeni wrotnych jest często spotykana. Istotne jest prześledzenie wykraczania nacieku poza przestrzeń wrotną oraz wewnątrz zrazika. Nieswoiste procesy zapalne w wątrobie często mogą przyjmować postać quasi-ziarniniakową.
Topografia nacieku:
Ograniczone do przestrzeni wrotnych: hepatitis chronica persistens
Wykraczające poza przestrzenie wrotne: hepatitis chronica activa
Rozsiane wewnątrz płacika: hepatitis chronica lobularis
Cholestaza wewnątrzwątrobowa – gromadzenie wałeczków zagęszczonej żółci wewnątrz kanalików kanalików przewodzików oraz w hepatocytach
Regeneracja hepatocytów – pojawienie się hepatocytów dwujądrowych, pogrubienie i zaburzenie architektoniki blaszek wątrobowych.
Proliferacja kanalików w przestrzeniach wrotnych
Najważniejsze przyczyny uszkodzeń miąższu wątroby:
Zapalenia wirusowe:
(HAV, HIV, HCV, HDV, HEV)
Zapalenia autoimmunologiczne:
- czynnik etiologiczny nieznany: u 60% chorych w wywiadzie reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy, colitis ulcerosa
- morfologicznie nie do odróżnienia od przewlekłego zapalenia wątroby
- ze względu na częsty dodatni wynik testu LE nazywany dawniej „lupoid hepatitis”
Pasożytnicze zapalenia wątroby:
Najważniejsze pasożyty Entoamoeba histolytica, Schistosoma mansoni, Echinococcus, Fasciola hepatica
Na ogół stałym elementem odczynu wątroby i powikłaniem jest pojawienie się ropni.
Odczynowe zapalenie wątroby na leki i trucizny:
- cała gama odczynów tkanki wątrobowej, niekiedy trudne do odróżnienia morfologicznego od innych przewlekłych zapaleń wątroby.
- przykłady leków hepatotoksycznych: chloropromazyna (cholestaza), sulfonamidy (ziarniniaki), metotrexat (włóknienie), izoniazyd, nitrofurantoina (zapalenie przewlekłe).
Poalkoholowe uszkodzenie wątroby:
- I okres: stłuszczenie drobnokropelkowe, później wielokropelkowe (odwracalne)
- II okres: hepatitis alkoholica: martwica centralnozrazikowa, ciałka Mallorego (szkliwienie hepatocytów), odczyn z granulocytów, włóknienie
- III okres: marskość wrotna drobnoguzkowa (Laeneca) – szybko doprowadza do nadciśnienia wrotnego
Uszkodzenie wątroby u noworodków:
Często są to schorzenia polietiologiczne m.in.:
- wirusy: cytomegalia, różyczka, opryszczka HIV
- wrodzona atrezja dróg żółciowych
- niedobory enzymatyczne i enzymopatie:
- specjalna postać: hepatitis gigantocellularis – kilku-, kilkunastojądrowe hepatocyty
Uszkodzenie wątroby w innych schorzeniach:
- gruźlica (gruzełki w popierwotnej gruźlicy prosówkowej)
- sarkoidoza (gruzełki gruźliczopodobne)
- bakteryjne zapalenie wątroby w chorobie Weila (Leptospira icterohaemorrhagica): uszkodzenie i zapalenie limfocytarne wątroby (żółtaczka o pomarańczowym odcieniu, uszkodzenie nerek, niekiedy wsierdzia
- malaria: charakterystycznie obecność barwnika zimniczego w komórkach gwiaździstych
- kiła wrodzona („wątroba krzemieniowa”)
- trąd
Drogi wtórnego uszkodzenia wątroby:
- żyła wrotna (z jelit, wyrostek robaczkowy!)
- tętnica wątrobowa (uogólniona bakteriemia, wirusemia, toksyny)
- zakażenie wstępujące drogami żółciowymi (np. w wyniku kamicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego)
- bezpośrednie szerzenie się procesu zapalnego z otoczenia (ropień podprzeponowy, procesy zapalne trzustki, otrzewnej)
- urazy penetrujące wątroby
Marskość wątroby:
Marskość (Marskość gr. „kirrhos” – żółty jako odniesienie koloru marskiej wątroby) jest postacią przewlekłego wytwórczego zapalenia, z rozległym włóknieniem i przebudową histoarchitektoniki narządu (pojęcie to jest najczęściej używane w odniesieniu do wątroby, nerek, płuc)
W odniesieniu do wątroby istotnymi elementami marskości są:
- przebudowa układu naczyniowego
- pojawienie się guzków odrostowych (regeneracyjnych)
Uwaga: w tzw. Marskości sercowej w przebiegu niewydolności krążenia nie ma przebudowy sieci naczyniowej wątroby – nie jest to marskość tylko włóknienie
Przy ocenie morfologicznej marskości bierze się pod uwagę:
- wielkość guzków (drobnoguzkowa – typowo: wczesna marskość poalkoholowa; wielkoguzkowa np. pomartwicza, mieszna). Na ogół marskość z większymi guzkami regeneracyjnymi powoduje mniej nasilone nadciśnienie wrotne
- nasilenie procesu zapalnego (marskość aktywna, nieaktywna)
- towarzyszące szczególne rodzaje zwyrodnień, zwłaszcza barwnikowych (wskazówka etiologiczna)
Uwaga: diagnostyka marskości na podstawie biopunkatu jest niepewna; ważniejszy jest wygląd makroskopowy (np. laparoskopowy)
Najważniejszymi rodzajami marskości są:
- alkoholowa marskość wątroby
- pozapalna:
- hepatitis chronica B, hepatitis chronica C, hepatitis chronica D
- zapalenie autoimmunologiczne wątroby
- zapalenia polekowe wątroby
- cholestaza
- zaburzenia rozwojowe, polekowe, zapalenia dróg żółciowych
- choroby spichrzowe i metaboliczne:
- hemochromatoza
- choroba Wilsona
- niedobór alfa-1-antytrypsyny
- choroba Gauchera, galaktozemia
Źródłem kolagenu w wątrobie są:
- komórki Ito (komórki okołosinusoidalne gromadzące lipidy i estry retinoidu tj. wit A, przekształcające się w fibroblasty i miofibroblasty)
- hepatocyty (mechanizm niejasny i ciągle dyskusyjny)
Następstwami marskości są:
- wodobrzusze (ascites)
- nadciśnienie wrotne (krążenie oboczne żylakami, splenomegalia, nieżytowe zastoinowe zapalenie jelit i żołądka)
- spadek produkcji białek (albuminy, fibrynogen-obniżenie krzepliwości krwi)
- encephalopatia (w terminalnym stanie – śpiączka z odwróceniem fazy aktywności i snu)
- zaburzenia hormonalne:
- hiperestrogenizm (ginekomastia)
- hiperaldosteronizm wtórny (ascites)
Mechanizm powstawania nadciśnienia wrotnego:
Naczynia zatokowe spełniają rolę zbiornika buforowego umożliwiającego mieszanie się krwi o różnym ciśnieniu.
Jeśli zaczną proliferować naczynia włosowate i cala krew zacznie się przelewać naczyniami wrotnymi z ominięciem naczyń zatokowych to do żyłki wątrobowej centralnej wpływa krew wysoko- i niskociśnieniowa. Krew wysokociśnieniowa wyprze krew nisko- i dojdzie do nadciśnienia wrotnego!
Następstwa zakażenia wirusami zapalenia wątroby:
- Wirus A (picornavirus): droga pokarmowa, okres inkubacji 15-45 dni
- postać bezżółtaczkowa
- ostre wirusowe zapalenie wątroby:
- postać lekka
- postać pełnoobjawowa (25% zakażonych)
- postać piorunująca (0.1-0.4% zakażonych)
- brak nosicielstwa, nie przechodzi w postać przewlekłą
- Wirus B (hepadnavirus): droga parenteralna, okres inkubacji 30-180 dni
- nosicielstwo (5-10% zakażonych)
- postać subkliniczna (60-65% zakażonych) – wyleczenie 100%
- ostre wirusowe zakażenie wątroby (20-25% zakażonych) – wyleczenie 99% postać piorunująca 1%
- pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby (10-33% zakażonych) – wyleczenie 67-90%, marskość 20-50%, rak wątrobowokomórkowy 10%
- Wirus C (flavivirus): głównie droga parenteralna, kontakty seksualne
- przewlekłe zapalenie wątroby (powyżej 50% zakażonych) marskość wątroby 50%
- piorunujące zapalenie wątroby (poniżej 1% zakażonych)
Postacie morfologiczne ostrego zapalenia wątroby:
- postać klasyczna
- postać cholestatyczna
- postać z rozległą martwicą
Ostre zapalenie wątroby jest przeciwwskazaniem do nakłucia wątroby
Postacie morfologiczne przewlekłego zapalenia wątroby:
- Hepatitis chronica persistens (brak martwicy kęsowej w przestrzeniach okołowrotnych)
- Hepatitis chronica activa (obecna martwica kęsowa w przestrzeniach okołowrotnych)
- Hepatitis chronica lobularis (częstsza w zakażeniu wirusem C, obecnie izolowane nacieki zapalne o oddaleniu od przestrzeni wrotnych)
Wskazaniami do biopsji gruboigłowej wątroby są schorzenia rozlane (zapalenie przewlekłe, schorzenia metaboliczne). W tych przypadkach nie wykonuje się biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.
Wskazaniami do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej są schorzenia ogniskowe wątroby (nowotwory).
Aby preparat z biopsji gruboigłowej był wiarygodny diagnostycznie musi zawierać, co najmniej 5 czytelnych przestrzeni wrotnych (optymalna grubość igły 1.8-2mm)
Opis histopatologiczny biopsji gruboigłowej z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia wątroby powinien zawierać półilościową ocenę nasilenia procesu zapalnego i intensywności włóknienia.
Ocena półilościowa:
- obecności martwicy w strefie okołowrotnej
- obecności zwyrodnień i martwicy w obszarze zrazika,
- nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych
- nasilenia włóknienia
Stały się podstawą opracowania punktowych systemów oceny rangowej w przewlekłych zapaleniach wątroby (HAI) po raz pierwszy wprowadzony przez Knodella i wsp w 1981 jako próba oceny porównawczej nasilenia przewlekłych zapaleń wątroby i monitorowania leczenia (np. interferonem). Obecnie są używane liczne modyfikacje tego systemu (np. Scheuera, Reicharda, Desmeta i inne)
Niekiedy rozróżnia się pojęcie nasilenia włóknienia (staging) od nasilenia nacieku zapalnego i martwicy (grading) zmian zwóknieniowych.
bombelspec