Toruń dnia ............................................
..................................................................
Imię i nazwisko
adres
..............................................................................
nr telefonu kontaktowego
kierunek i rok studiów
nr indeksu
studia stacjonarne / niestacjonarne*
studia I-go stopnia, II-go stopnia, jednolite magisterskie*
Pan
dr hab. Robert Rogal
Prodziekan ds. Studenckich
Zwracam się z prośbą o warunkowe wpisanie mnie na semestr ...................................
roku akademickiego 20..../20.... w związku z niezaliczeniem w terminie następujących przedmiotów (proszę wymienić z podaniem czy dotyczy ćwiczeń czy egzaminu):
1. ..........................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................
Decyzję w powyższej sprawie odbiorę osobiście / proszę przesłać na wskazany wyżej adres.*
własnoręczny podpis Studenta
UWAGA: do podania Student zobowiązany jest załączyć indeks
* niepotrzebne skreślić
kir2010