Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. (poz. 2206)
(1_) Wniosek za okres: od............................ do.....................................................
Instytucja przyjmująca wniosek:
Nr wniosku:
Data wpłynięcia wniosku:
Osoba przyjmująca wniosek:
Podpis i pieczęć:
(2_) Fundusz strukturalny: ..............................................................................
(3_) Program Operacyjny:.................................................................................
(4_) Priorytet: ......... ........................................................................................
(5_) Działanie: .................................................................................................
(6_) Poddziałanie: ............................................................................................
(7_) Nazwa projektu: .......................................................................................
(8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* ...............................................
(9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr .................... (10_) z dnia ................
na kwotę dofinansowania .........................PLN, słownie ...............................
....................................................................................................................
(11_)co stanowi ............% kwoty wydatków kwalifikowalnych.
(12_) Okres realizacji projektu od ................. do ..........................................
(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) .......................................
(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ....................... PLN
(15_) wnioskowana kwota ........................................................................ PLN
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ............................... PLN
(17_) DANE BENEFICJENTA
Nazwa/Imię i nazwisko*:....................................................................................
ul./al./pl................................................................................................................nr domu:.............. nr lokalu:.................
miejscowość:................................................ kod:...................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ........................................
(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent):
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
(19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu):
Posiadacz rachunku:...............................................................................................
Nazwa banku:.........................................................................................................
nr rachunku bankowego:.........................................................................................
2
(20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
Lp.
nr dokumentu
data wystawienia dokumentu
numer księgowy lub ewidencyjny
pozycja w zesta- wieniu rzeczowo-finansowym
kategoria interwencji
data zapłaty
sposób zapłaty
(G – gotówka,
P – przelew,
K - karta)
nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie
NIP wystawcy dokumentu
kwota dokumentu brutto
kwota dokumentu netto
kwota wydatków kwalifikowalnych
w tym VAT
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
usbmouse