Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Oddział Gastroenterologii.
Historia choroby
Nazwisko i imię: Jankowski Marcin
Data i miejsce urodzenia: 09.02.1977r., Sieradz
Wiek: 31lat
Zawód i miejsce pracy: taksówkarz
Stan cywilny: żonaty
Data przyjęcia: 08.12.2008r.
Data wypisania: 12.12.2008r.
Wzrost: 181cm; waga: 92kg
Badanie podmiotowe:
Dolegliwości główne:
Pacjent lat 31 przyjęty do kliniki celem oceny wyników leczenia i modyfikacji terapii (próba włączenia azathiopryny- uprzednio reakcja uczuleniowa). Pacjent po indukcji terapii biologicznej infliksimabem. Obecnie nie zgłasza dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Oddaje jeden uformowany stolec na dobę. Przetoka jelitowo-skórna w okolicy nadbrzusza zamknięta.
Dotychczasowy przebieg choroby:
W 2000r. ze względu na utrzymujące się bóle brzucha wykonano gastroskopie, w której stwierdzono obecność wrzodu XII-cy (leczony farmakologicznie). Chory podaje, że od kilku lat występowały bóle w okolicy podbrzusza z oddaniem kilku luźnych stolców w ciągu doby. W 2005r. pacjent miał wypadek narciarski (pęknięcie jelita, pęknięcie wyrostka kręgowego w odcinku lędźwiowym), po nim resekcja poprzecznicy i esicy z powodu perforacji. Po resekcji pacjent był 6-krotnie operowany z powodu nawracających ropni z wytworzeniem przetok jelitowo-skórnych. (2005r. 3-krotnie; 2006r. 2-krotnie; 2007r 1-krotnie). W maju 2008r. na podstawie przebiegu klinicznego choroby oraz wyniku badania histopatologicznego wycinków pobranych z jelita cienkiego zdiagnozowano chorobę Leśniowskiego-Crohna. Próba tuberkulinowa ujemna. Pacjent zakwalifikowany do leczenia infliksimabem obecnie po 3 dawkach preparatu Remicade 300mg (10.2008, 10.2008 i 11.2008).
Dolegliwości ze strony innych układów:
Układ krążenia: Chory nie zgłasza bólów w klatce piersiowej ani w spoczynku ani po wysiłku, nie występuje kołatanie serca ani duszność, brak obrzęków.
Układ oddechowy: Pacjent neguje występowanie kaszlu, duszności. Przez cały rok występuje katar.
Układ moczowo- płciowy: Brak zaburzeń w oddawaniu moczu. Mocz o prawidłowym wyglądzie i barwie.
Układ ruchu: Pacjent nie zgłasza ograniczenia w ruchomości stawów. W szkole podstawowej pęknięcie czaszki. W 2005r. pacjent miał wypadek w którym doszło do pęknięcia wyrostka kręgowego w lędźwiowym odcinku kręgosłupa (wg pacjenta).
Układ nerwowy: Pacjent neguje występowanie bólów i zawrotów głowy. Nie zgłasza zaburzeń czucia ani osłabienia po jednej ze stron ciała. Nie występują zaburzenia mowy ani widzenia, bóle głowy. Brak zaburzeń cyklu snu i czuwania.
Przebyte choroby:
· 2000r. choroba wrzodowa XII-cy
· 04.2005r. Klinika Chirurgii - Contusio abdominis. Ruptura colon transversi. Peritonitis foecalis. Abscessus intraintestinalis et cavi Douglasi
· 05.2005r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Status post operationem rupturam colon transversi. Licvidatio anus praeter naturalis x2
· 07.2005r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Status post rupturam transversi cum anus praeter naturalis propter contusionem abdominis. Status post reconstructionem tractu digestivo. Fistula stercovalis loco coli transversi. Abscessus cavi peritonei ad tegmenti abdominis penetrant subileus. Adhesiones peritonei. Suppuratio vulneris in decursu malei.
· 11.2005r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Fistula transversalis. Ileostomia ansalis. Status post rupturam coli transversi propter contusionem abdominis.
· 03.2006r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Status post resectionem sigmae cum ileostomiam ansalem. Status post traumam abdominis.
· 04.2006r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Fistula intestinalis extrema. Status oist resectionem coli transversi et sigmae cum ileostomiam ansalem. Status post reconstructionem tractu digestivo.
· 06.2007r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Przetoka jelitowa. Stan po wycięciu poprzecznicy i esicy z powodu przetoki jelitowej. Stan po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego (zamknięcie ileostomii).
· 05.2008r. Klinika Chirurgii Kolorektalnej - Zmiany zapalne w okrężnicy prawdopodobnie w przebiegu choroby Leśniowskiego –Crohna z przetoką.
· 09.2008r. Klinika Gastroenterologii - Choroba Leśniowskiego- Crohna.
· 10.2008r. Klinika Gastroenterologii – Choroba Leśniowskiego- Crohna- leczenie preparatem Remicade 300mg
· 10.2008r. Klinika Gastroenterologii – Choroba Leśniowskiego- Crohna - leczenie preparatem Remicade 300mg
· 11.2008r. Klinika Gastroenterologii – Choroba Leśniowskiego- Crohna - leczenie preparatem Remicade 300mg
· Choroby wieku dziecięcego bez istotnych powikłań.
Choroby towarzyszące:
-katar sienny (brak diagnostyki w kierunku chorób alergicznych)
Wywiad rodzinny:
-siostra Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroba rozpoznana w wieku 37 lat.
-wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia, chorób nowotworowych i cukrzycy negatywny
Nałogi:
-alkohol -okazyjnie
-palenie papierosów –od 8 lat nie pali
Leki przyjmowane ostatnio:
Asamax 3x2tabl
Encorton 20mg rano
Polprazol 30 min przed jedzeniem rano 1 tabl
Kwas foliowy 5mg 1x1tabl
Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny i świadomy (zorientowany, co do swojej osoby i otoczenia, miejsca i czasu). Ułożenie ciała pacjenta dowolne.
Stan odżywienia pacjenta dobry. BMI = 28.08 Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, elastyczna, ciepła. Na skórze brzucha widoczne liczne blizny oraz w nadbrzuszu w linii pośrodkowej ciała widoczna świeża blizna po przetoce o ciemnym (brązowym) zabarwieniu. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Śluzówki wilgotne. Owłosienie typu męskiego. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam. W okolicy lewego kolana widoczne znamię wielkości ok. 3cm.
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niebolesne, niepowiększone. Błony śluzowe jamy ustnej różowe, język wilgotny. Głowa średniomiarowa, symetryczna. Gałki oczne symetryczne, osadzone prawidłowo. Źrenice równe, prawidłowo reagujące na światło, zbieżność i nastawienie. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne. Spojówki różowe, twardówki białe.
Nos kształtny, symetryczny, drożny. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny, ruchomy, czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone.
Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny.
Tętno na tętnicach szyjnych dobrze wyczuwalne, symetryczne po obu stronach, dobrze wypełnione.
Klatka piersiowa symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej częstość oddechów 12/min, odgłos opukowy jawny, symetryczny. Osłuchowo: szmer pęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy nad całymi polami płucnymi. Dodatkowych szmerów nie stwierdzam.
Tor oddechowy brzuszny, drżenie piersiowe symetryczne niewzmożone.
Granice płuc:
w liniach płuco prawe płuco lewe
przymostkowej V IV
środkowoobojczykowej VI VI
pachowej VII IX
łopatkowej X X międzyżebrze.
Granice serca:
-względne: prawa- prawa linia przymostkowa
lewa- 1,5cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej
górna- III przestrzeń międzyżebrowa
-bezwzględne: górna- dolny brzeg IV chrząstki żebrowej
prawa- lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
lewa- między linią przymostkową a środkowoobojczykową lewą
od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej
Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 80 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte i prawidłowo zaakcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam. Ciśnienie tętnicze 140/90mmHg. Tętno zgodne z czynnością serca, o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu, częstości, miarowości i symetryczności. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Brak cech krążenia obocznego, liczne blizny po zabiegach operacyjnych, w nadbrzuszu w linii pośrodkowej ciała widoczna świeża blizna po przetoce o ciemnym (brązowym) kolorze. . Wątroba niepowiększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Brzeg wątroby wyczuwalny 1 cm poniżej prawego łuku żebrowego. Śledziona niewyczuwalna. Objawy: Blumberga (-) Jaworskiego (-) Rovsinga (-) Chełmońskiego (-) Goldflama (-)Kończyny górne bez zmian patologicznych.. W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie stwierdzam. Znamię na lewym kolanie, występujące od urodzenia. Tętno symetryczne na obu kończynach miarowe, dobrze wypełnione i napięte. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.
Badania dodatkowe:Morfologia krwi
(8.12.2008r.) (11.12.2008r.)
WBC 9,7 tys/ul 12.1 (4,0-10,0 tys/ul)
RBC 4,94 mln/ul 5.22 (4,0- 5,5 mln/ul)
HGB 13,0 g/dl 13.7 (12,0-16,5 g/dl)
HCT 42,0 % 44.7 (36,0-48,0%)
MCV 85,0 fl 85.6 (80,0-100,0 fl)
MCH 26.3 pg 26.2 (27.0-34.0 pg)
MCHC 31,0 g/dl 30.6 (32,0- 36,0 g/dl)
PLT 172 tys/ul 177 (150-400 tys/ul)
MPV 12,6 fl 12.7 (9-13 fl)
NEUT 6,23 tys/ul 7.53 (1,9-8,0 tys/ul)
NEUT% 64,4 % 66.2 (45-74%)
LYMPH 2,63 tys/ul 3.4 (0,9- 5,0 tys/ul)
LYMPH% 27,2 % 28.1 (20-45 %)
MONO 0,74 tys/ul 1.02 (0,2-0,8 tys/ul)
MONO% 7,7 % 8.4 (3,0 -8,0 %)
EO 0,05 tys/ul 0.13 (0,1-0,5 tys/ul)
EO% 0,5 % 1.1 (1,0-5,0 %)
BASO 0,02 tys/ul 0.02 (0-0,2 tys/ul)
BASO% 0,2 % 0.2 (0-2,0%)
Biochemia
-K+ 4,02 mmol/l...
amfalko