Diagnoza i plan leczenia
Po zajęciach student powinien umieć po zebraniu wywiadu lekarskiego i badaniu klinicznym pacjentki:
1. Stworzyć listę problemów klinicznych
2. Postawić rozpoznanie wstępne uwzględniając diagnostykę różnicową
3. Uwzględnić w planie leczenia sytuację socjo-ekonomiczną pacjentki
4. Stworzyć plan leczenia, zawierający
- badania laboratoryjne i diagnostyczne
- leczenie
- edukację pacjentki
- dalsze postępowanie
I. Diagnoza
1. Związek między wywiadem i badaniem klinicznym a diagnozą jest złożony
· Dane z wywiadu i badania pozwalają na przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (stawianie hipotez)
Przykład:
Pacjentka l. 32,G2P2,zgłasza się do kliniki z powodu przewlekłego bólu brzucha i miednicy. Ból jest przerywany o średnim nasileniu, pogarsza się przy leżeniu na lewym boku, nie promieniuje, pojawia się w różnym czasie w czasie cyklu miesiączkowego. W wywiadzie appendectomia z powodu rozlanego wyrostka robaczkowego. W badaniu widoczna mała blizna w p. Mc Burneya, żywa perystaltyka. Brzuch tkliwy przy badaniu, szczególnie w podbrzuszu, nie wyczuwa się żadnych zmian guzowatych. Badanie ginekologiczne-norma
Diagnostyka różnicowa:
- przewlekły ból miednicy mniejszej (PID)- nie bo nie ma innych danych(gorączka, ból przy bad. ginekologicznym)
- zrosty w miednicy mniejszej- tak, appendectomia w wywiadzie, związek bólu z leżeniem a nie z cyklem miesiączkowym
- ból okołoowulacyjny- nie, bo w całym cyklu
- podkręcająca się torbiel jajnika- nie ma potwierdzenia w bad. USG
- ból psychosomatyczny- nie można wykluczyć, ale po wykluczeniu innych przyczyn
· Rozpoznanie wstępne ukierunkowuje sposób myślenia przy zbieraniu wywiadu i przy badaniu
Jw.
Rozpoznanie wstępne- zrosty w miednicy mniejszej
Wywiad: pytanie o charakter bólu, związek z cyklem miesiączkowym
Badanie: umiejscowienie bólu, objawy otrzewnowe?,wyczuwalne zmiany patologiczne?,
· Należy uwzględnić wiek i płeć pacjentki
- inne prawdopodobieństwo zachorowania dla pacjentek w różnym wieku (różny szczyt zapadalności na daną chorobę w różnym wieku)
- inny obraz choroby
· Trafne rozpoznanie ostateczne zostaje w dokumentacji chorej na całe życie
· Należy zachować „otwarty umysł” by nie postawić przedwcześnie rozpoznania ostatecznego
· Przy sporadycznych/ przypadkowych spotkaniach pacjentki z lekarzem stawianie rozpoznań nie powinno mieć miejsca
2. Utwórz listę problemów klinicznych:
· Wypunktuj każdy problem kliniczny osobno
· Uzasadnij rozpoznanie wstępne poprzez podsumowanie:
- odpowiednich objawów
- współtowarzyszących czynników ryzyka/ chorób
- danych uzyskanych w badaniu lekarskim
- wyników laboratoryjnych
· Odnotuj dane nie przystające do rozpoznania i przeprowadzić diagnostykę różnicową
· Rozważ połączenie problemów/ objawów w syndromy
Przykład 1.
34-letnia pacjentka, nie rodziła, próbuje zajść w ciążę od 3 lat. Skarży się na bóle w miednicy mniejszej od kilku lat i ciężką dyspareunię. W badaniu wyczuwa się tkliwe, guzkowato zmienione sklepienie, macica w tyłozgięciu, poza tym bz. W lewych przydatkach guz. USG- zmiana lewych przydatków śr. 6 cm z gęstą zawartością. Podwyższony poziom Ca 125
Problemy kliniczne:
- bezpłodność
- przewlekły ból miednicy
- dyspareunia
Rozpoznanie wstępne: endometrioza
Uzasadnienie:
- objawy: bezpłodność, ból przy współżyciu, przewlekły ból miednicy
- dane w badaniu lekarskim: guz jajnika, ból przy badaniu, guzkowato zmienione sklepienie pochwy, tyłozgięta macica(zrosty?)
- wyniki laboratoryjne: ↑ Ca 125
Dane nie przystające do obrazu: ↑ Ca 125
- torbiel łagodna jajnika, podkręcającą się
- rak jajnika
3. Rozważ wpływ sytuacji ekonomicznej, socjalnej i zdrowotnej na stygmatyzację (przyczepienie ‘przywieszki’)
- pacjentce
- rodzinie/ partnerowi pacjentki
→(choroby genetyczne, dziedziczenie np. ch .Huntingtona, BRCA)
→ (choroby przenoszone drogą płciową)
4. Zleć badania diagnostyczne w logicznej kolejności
28 letnia pacjentka G VI P 1, zgłasza się do poradni po wykonaniu domowego testu ciążowego, który wyszedł dodatni. Ostatnia miesiączka 40 dni temu. Normalnie 28 dniowe cykle, miesiączki trwające 3-4 dni. Pierwszy poród przedwczesny w 17 rż. Kolejne ciąże- 3 poronienia i 1 ciąża pozamaciczna. Wywiad ogólny bz z wyjątkiem zakażenia chlamydia ok. 16-17 rż , była leczona. Które z badań zlecisz jako pierwsze?
A. β hCG
B. test potrójny (AFP, estriol, β hCG)
C.. przeciwciała antyfosfolipidowe
D. poziom przeciwciał w kierunku Chlamydia
E. Przezpochwowe USG
Rozwiązanie:
Odp E.
Uzasadnienie: Ciąza ektopowa w wywiadzie- zwiększa ryzyko kolejnej ciąży pozamacicznej, trzeba sprawdzić czy tak nie jest!Potwierdzic obecność ciąży wewnątrzmacicznej. W nastepnej kolejności można wykonać badanie β hCG jako potwierdzenie wyniku trzymanego przez pacjentkę w domu. Test potrójny- za wcześnie. Można rozważyć po 16 hbd. Przeciwciała antyfosfolipidowe – później na potwierdzenie przyczyn poprzednich niepowodzeń położniczych. Przeciwciała w kierunku Chlamydia niepotrzebne: na pewno są obecne (dane z wywiadu).
5. Uwzględnij pomoc konsultantów/ specjalistów jeśli widzisz taką konieczność
6. Przekaż informacje na temat rozpoznania odpowiednim instytucjom/ urzędom statystycznym w sytuacjach, w których wymaga tego prawo lub przepisy epidemiologiczne
- podejrzenie wykorzystania seksualnego u nieletnich
- choroby przenoszone drogą płciową
- zakażenia wewnątrzszpitalne
- choroby nowotworowe (pokazać na zajęciach kartę nowotworową do statystyk)
Uwaga! Poinformuj pacjentkę o konieczności takiego zgłoszenia
II. PLAN LECZENIA
1. Zadbaj o ciągłość leczenia ( prawidłowe relacje lekarz-pacjent)
2. Zaproponuj schemat leczenia
- znając uzasadnienie do podjęcia danego leczenia
- przekazując zalecenia w przystępny/ zrozumiały dla pacjentki sposób
3. Wybierz schemat leczenia rozważając potencjalne ryzyko i korzyści
4. Weź pod uwagę, że na przebieg leczenia i zastosowanie się pacjentki do zaleceń mają wpływ:
- koszty leczenia
- złożoność terapii
- osobiste zdanie/ doświadczenie pacjentki (uwzględnij je!)
5 .Uwzględnij poziom wykształcenia pacjentki
6. Rozważ wpływ leczenia na jakość życia pacjentki
7. Zaplanuj dalszy nadzór nad pacjentką
amfalko