pochodne sulfonylomocznikaDr Francuz.pdf

praktyka medyczna

Kiedy pochodne

sulfonylomocznika

są niewystarczające

Skuteczność dodawania insuliny przez 6 lat

u pacjentów z cukrzycą typu 2 w badaniu UKPDS 57

Sulfonylurea Inadequacy Efficacy of addition

of insulin over 6 years in patients with type

2 diabetes in the U.K. Prospective Diabetes Study

(UKPDS 57)

Alex Wright, FRCP 1 , A.C. Felix Burden, FRCP 2 , Richard B. Paisey, FRCP 3 , Carole A.

Cull 4 , PHD, Rury R. Holman, FRCP 4 – UKPDS Group

Diabetes Care 25: 330-336, 2002

Cel: Ocena skutecznoœci terapii

insulin¹ u pacjentów z cukrzyc¹ typu

2, u których maksymalne dawki po-

chodnych sulfonylomocznika s¹ nie-

wystarczaj¹ce.

wanych do grupy o intensywnej kon-

troli glikemii za pomoc¹ pochodnych

sulfonylomocznika (n=339), insulina

by³a dodawana automatycznie, je¿eli

glikemia na czczo pozostawa³a >108

mg/dl (6,0 mmol/l) pomimo maksy-

malnych dawek sulfonylomocznika.

wiêcej pacjentów w grupie przyj-

muj¹cej pochodne sulfonylomocz-

nika ±insulinê mia³o HbA 1c <7

proc. (odpowiednio 47 i 35 proc.;

p=0,011). Przyrost wagi by³ podob-

ny w grupach z intensywn¹ terapi¹,

ale znacz¹ce epizody hipoglikemii

pojawia³y siê rzadziej w grupie le-

czonej pochodnymi sulfonylomocz-

nika (±insulina) w porównaniu

z grup¹ leczon¹ sam¹ insulin¹ (1,6

i 3,2 proc./rok, p=0,017).

Projekt badania i metody: kontro-

la glikemii, epizody hipoglikemii oraz

masa cia³a by³y monitorowane przez

6 lat u 826 pacjentów z nowo zdia-

gnozowan¹ cukrzyc¹ typu 2 w 8 z 23

oœrodków bior¹cych udzia³

w UKPDS, które korzysta³y ze zmo-

dyfikowanego protoko³u. Pacjenci

byli losowo przydzielani do grup:

z konwencjonaln¹ polityk¹ kontroli

glikemii, g³ównie diet¹ (n=242), lub

z intensywn¹ kontrol¹, sam¹ insulin¹

(n=245), tak jak w g³ównym badaniu.

Jednak, dla pacjentów zrandomizo-

Wyniki: W ci¹gu 6 lat ok. 53

proc. pacjentów przydzielonych do

grupy leczonej pochodnymi sulfo-

nylomocznika wymaga³o dodatko-

wej terapii insulin¹. Mediana

HbA 1c w grupie leczonej pochod-

nymi sulfonylomocznika ±insulin¹

by³a znamiennie ni¿sza (6,6 proc.,

rozpiêtoœæ pomiêdzy kwartylami

(IQR) 6,0–7,6) ni¿ w grupie leczo-

nej sam¹ insulin¹ (7,1 proc., IQR

6,2–8,0; p=0,0066), znamiennie

Wnioski: Wczesne w³¹czenie in-

suliny, kiedy maksymalne dawki po-

chodnych sulfonylomocznika s¹ nie-

wystarczaj¹ce, mo¿e znacz¹co polep-

szyæ kontrolê glikemii bez

zwiêkszania iloœci epizodów hipogli-

kemii i przyrostu wagi cia³a.

University Hospital, Birmingham, U.K.; 2 Univerisity Hospitals of Leicester, U.K.; 3 Torbay Hospital, Torauay, Devon, U.K.; 4 Diabetes

Trials Unit, OCDEM, University of Oxford, Oxford, U.K.

Proœby o odbitki oraz adres do korespondencji: Dr Carole A. Cull, Diabetes Trials Unit, Radcliffe Infirmary, Woodstock Rd., Oxford OX2

6HE U.K. e-mail:carole.cull@dtu.ox.ac.uk.

Otrzymane do publikacji 15 marca 2001, zaakceptowane 9 paŸdziernika 2001.

U¿yte skróty: C – standardowy protokó³ kontroli glikemii; CI – chlorpropamid ±insulina; FPG – glikemia w osoczu na czczo; GI – glipizyd

±insulina; IQR – rozpiêtoœæ pomiêdzy kwartylami (interquartile range); SI – sulfonylomocznik ±insulina; UKPDS – U.K. Prospective Dia-

betes Study

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

Badanie UKPDS pokaza³o, ¿e

intensywna kontrola glikemii po-

chodnymi sulfonylomocznika lub

insulin¹ oraz metformin¹ u pa-

cjentów z nadwag¹ znacz¹co re-

dukuje ryzyko wyst¹pienia powi-

k³añ cukrzycy [1]. Intensywna

kontrola glikemii stosowana

w pierwszych 15 oœrodkach

UKPDS (Glucose Study 1) wy-

maga³a dla okreœlenia korzyœci

lub ich braku wynikaj¹cych ze

stosowania konkretnej terapii, aby

pacjenci pozostawali na przydzie-

lonej im monoterapii, chyba, ¿e

glikemia na czczo (FPG) by³a

wiêksza ni¿ 15 mmol/l lub poja-

wia³y siê objawy hiperglikemii.

Kiedy zdano sobie sprawê, ¿e we

wszystkich grupach dochodzi do

progresji hiperglikemii [2–4] oraz,

¿e dodatkowa terapia mo¿e byæ

po¿¹dana kiedy leczenie pochod-

nymi sulfonylomocznika jest nie-

wystarczaj¹ce [5] raczej ni¿ kiedy

te pochodne zawodz¹, wprowa-

dzono w ostatnich 8 oœrodkach

UKPDS [6] zmodyfikowany pro-

tokó³ (Glucose Study 2). Protokó³

ten, którego celem by³o okreœle-

nie czy bardziej agresywna kon-

trola glikemii mo¿e zminimalizo-

waæ postêp hiperglikemii ró¿ni³

siê tylko tym, ¿e terapia insulin¹

by³a w³¹czana u pacjentów przy-

dzielonych do terapii sulfonylo-

mocznikiem, je¿eli maksymalne

dawki nie powodowa³y utrzymy-

wania siê glikemii na czczo <108

mg/dl (6,0 mmol/l).

Metaanaliza kontrolowanych

badañ klinicznych [7] pokaza³a,

¿e terapia skojarzona pochodny-

mi sulfonylomocznika i insulin¹

polepsza kontrolê metaboliczn¹

przy u¿yciu znacz¹co mniejszych

dziennych dawek insuliny ni¿ te-

rapia sam¹ insulin¹, nie powodu-

j¹c istotnej zmiany masy cia³a.

Jednak¿e w³¹czone badania by³y

g³ównie krótkoterminowe, ich

d³ugoœæ waha³a siê od 8 do 16

tyg., maksymalnie do roku. Tyl-

ko w kilku u¿ywano dodatkowo

insuliny we wczesnym etapie

progresji choroby.

W badaniu tym przedstawiono

efektywnoœæ dodawania insuliny

w czasie 6 lat wœród pacjentów,

u których pochodne sulfonylo-

mocznika by³y niewystarczaj¹ce.

wag¹ zalecano redukcjê iloœci

przyjmowanych kalorii. Po okre-

sie wstêpnym wyliczano œredni¹

glikemiê na czczo na podstawie

trzech niezale¿nych pomiarów

glikemii w ci¹gu 2 tyg. 348 wy-

kluczonych z badania pacjentów

ró¿ni³o siê od 1 027 zrekrutowa-

nych tylko tym, ¿e byli oni staty-

stycznie znacz¹co m³odsi (odpo-

wiednio 49 i 52 lata; p<0,0001).

G³ówn¹ przyczyn¹ wykluczenia

z badania by³a zdefiniowana

w protokole wczeœniejsza choro-

ba lub przewlek³a choroba towa-

rzysz¹ca wystarczaj¹ca, aby za-

pobiec braniu udzia³u w d³ugoter-

minowym badaniu (47 proc.),

pozosta³e 35 proc. pacjentów po-

wo³ywa³o siê na istotne przyczy-

ny lub brak chêci przyjmowania

insuliny.

Z 1 027 zrekrutowanych pa-

cjentów, 152 nie mog³o byæ zran-

domizowanych do terapii diet¹,

poniewa¿ ich FPG by³o >270

mg/dl (15,0 mmol/l) lub mieli ob-

jawy hiperglikemii w czasie okre-

su wstêpnego. Pacjenci ci byli

randomizowani oddzielnie tylko

do grupy o intensywnym re¿imie

kontroli glikemii (rys. 1.). Dodat-

kowo 49 pacjentów nie zosta³o

zrandomizowanych, poniewa¿

osi¹gniêto u nich w trakcie okre-

su wstêpnego FPG <108 mg/dl

(6,0 mmol/l) na samej diecie,

a poziom ten utrzymywa³ siê

przez nastêpnych 6 lat. Z pozo-

sta³ych 826 pacjentów analizowa-

nych w tym badaniu, 242 pacjen-

tów (29 proc.) by³o zrandomizo-

wanych do standardowego

re¿imu kontroli glikemii, g³ównie

za pomoc¹ diety, podczas gdy

339 pacjentów (41 proc.) by³o

przydzielonych do grupy o in-

tensywnej kontroli glikemii za

pomoc¹ pochodnych sulfonylo-

mocznika ±insuliny (chlorpropa-

mid 169 (20 proc.), glipizyd

170 (21 proc.), 245 pacjentów

(30 proc.) by³o w grupie leczo-

nych wy³¹cznie insulin¹.

Wszystkich 90 z 826 pacjentów,

którzy osi¹gnêli glikemiê na

Konstrukcja badania

i metody

Pacjenci

W latach 1987–1991 lekarze

ogólni w rejonach oœmiu oœrod-

ków UKPDS u¿ywaj¹cych proto-

ko³u kontroli glikemii 2 (Gluco-

se Study 2) zg³aszali wszystkich

pacjentów w wieku 25–65 lat,

z nowo rozpoznan¹ cukrzyc¹ ty-

pu 2. Do badania byli kwalifiko-

wani pacjenci z FPG >108 mg/dl

(6,0 mmol/l) w dwóch badaniach

rano w odstêpach 1–3-tygodnio-

wych, bez ostrych chorób. Wœród

tych pacjentów 85 proc. mia³o

FPG

7,8 mmol/l [6]. Kryteria

wy³¹czenia by³y takie same jak

dla pozosta³ych 15 oœrodków

UKPDS [6]: ketonuria >0,3

mg/dl (3 mmol/l), kreatynina

w surowicy >2,0 mg/dl (175

µmol/l), zawa³ serca w ci¹gu po-

przedzaj¹cego roku, obecna cho-

roba wieñcowa lub niewydolnoœæ

serca, wiêcej ni¿ jeden znacz¹cy

epizod naczyniowy, retinopatia

wymagaj¹ca laseroterapii, nadci-

œnienie z³oœliwe, niewyrównane

zaburzenia endokrynologiczne,

zawód wykluczaj¹cy terapiê in-

sulin¹, powa¿ne choroby towa-

rzysz¹ce ograniczaj¹ce d³ugoœæ

¿ycia lub wymagaj¹ce intensyw-

nego leczenia ogólnego, niewy-

starczaj¹ce zrozumienie i brak

zgody na badanie.

≥

Protokół badania

1 375 pacjentów skierowanych

przez lekarzy ogólnych zosta³o

przekazanych do UKPDS Gluco-

se Study 2. Zalecono im dietê za-

wieraj¹c¹ ma³o t³uszczu i du¿o

wêglowodanów oraz w³óknika.

Pacjenci podczas 3-miesiêcznego

okresu wstêpnego byli kontrolo-

wani co miesi¹c przez lekarza

oraz dietetyka. Pacjentom z nad-

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

czczo <108mg/dl w trakcie okre-

su wstêpnego pozosta³o na samej

diecie, lecz w póŸniejszym okre-

sie byli ponownie randomizowa-

ni, poniewa¿ FPG zwiêkszy³o siê

>108 mg/dl (6,0 mmol/l) po œred-

nio 1,5 roku (IQR 1,0–2,5); byli

oni tak¿e obserwowani przez

6 lat. Randomizacja by³a dokony-

wana za pomoc¹ centralnie wyge-

nerowanych przez komputer, za-

mkniêtych, nieprzeŸroczystych

i ponumerowanych kopert, zawie-

raj¹cych przydzielon¹ terapiê.

Standardowy protokół

kontroli glikemii

Celem standardowego proto-

ko³u kontroli glikemii by³o osi¹-

gniêcie najlepszej mo¿liwej war-

toœci FPG na samej diecie. Je¿eli

5102

23 oœrodki

4075

Glucose Study 1 (protokó³ standardowy)

(15 oœrodków)

1027

Glucose Study 2

protokó³ zmodyfikowany (8 oœrodków)

okres wstêpny na diecie

FPG>270 mg/dl

lub objawy hiperglikemii

n=152

FPG<108 mg/dl

n=49

FPG 108–270 mg/dl

n=826

intensywny re¿im

kontroli glikemii

n=584

standardowy re¿im

kontroli glikemii

n=242

dieta

n=242

insulina

n=245

poch. sulfonylomocznika

±insulina

n=339

chlorpropamid

±insulina

n=169

glipizyd

±insulina

n=170

Ryc.. 1.. Rekrruttacjja ii rrandomiizacjja do badaniia

Przewodnik

Lekarza 43

praktyka medyczna

FPG zwiêkszy³o siê >270 mg/dl

(15,0 mmol/l) lub jeœli pojawia³y

siê objawy hiperglikemii, pacjen-

ci byli powtórnie randomizowani

do grupy nieintensywnego lecze-

nia farmakologicznego chlorpro-

pamidem (28 proc.), glipizydem

(28 proc.) lub insulin¹ (44 proc.)

w dawkach wystarczaj¹cych do

z³agodzenia objawów hiperglike-

mii i utrzymywania FPG <270

mg proc. (15,0 mmol/l). Osoby

powtórnie przydzielone do grupy

sulfonylomocznika, u których

FPG ponownie zwiêkszy³o siê do

wartoœci >270 mg proc. (15,0

mmol/l) lub wyst¹pi³y objawy hi-

perglikemii na maksymalnych

dawkach (500 mg/dobê chlorpro-

pamidu, 2 razy 20 mg/dobê glipi-

zydu), zmieniano re¿im na niein-

tensywne leczenie insulin¹.

na raz dziennie przed wieczor-

nym posi³kiem. Pacjenci ci byli

nastêpnie obserwowani co ty-

dzieñ lub co 2 tyg., a dawka insu-

liny by³a zwiêkszana w zale¿no-

œci od potrzeby tak, aby utrzymy-

waæ FPG <108 mg/dl (6,0

mmol/l). Insulina by³a podawana

przed posi³kami, je¿eli glikemia

przedposi³kowa pozostawa³a

>126 mg/dl (7,0 mmol/l). Pacjen-

ci, którzy nie zgadzali siê na do-

danie insuliny do leczenia po-

chodnymi sulfonylomocznika,

pozostawali na monoterapii po-

chodnymi sulfonylomocznika

chyba, ¿e FPG by³o wiêksze ni¿

270 mg/dl (15,0 mmol/l) lub po-

jawia³y siê objawy hiperglikemii

– wtedy leczenie by³o zamienia-

ne na monoterapiê insulin¹.

wotnie przydzielonej terapii. Co-

roczna œrednia waga i mediana

wartoœci FPG by³y wyliczane dla

ka¿dego pacjenta z wyników

uzyskiwanych w trakcie corocz-

nej wizyty i tych sprzed 3 mies.

przed i po wizycie. Wyrównanie

glikemii i HbA 1c by³y oceniane

zarówno przekrojowo, jak

i w kohorcie pacjentów, którzy

ukoñczyli 6-letni¹ obserwacjê.

Wyniki s¹ podawane jako œred-

nia (odchylenie standardowe),

œrednia geometryczna (odstêpy

jednego odchylenia standardo-

wego), mediana (IQR), lub jako

procenty. Do porównania warto-

œci ci¹g³ych by³ u¿ywany dwu-

stronny test t Studenta lub test

ANOVA. Dla wartoœci o rozk³a-

dzie innym ni¿ normalny by³

wykorzystywany test rang Wil-

coxona lub test Kruskala-Walli-

sa; test

Dane kliniczne i biochemicz-

ne by³y zbierane co 3 mies. tak,

jak to opisano w [1, 9]. Zg³aszane

przez pacjentów epizody hipogli-

kemii by³y oceniane przez leka-

rza; istotne epizody hipoglike-

miczne by³y definiowane jako te,

które wymaga³y pomocy osób

trzecich lub pomocy lekarskiej.

HbA 1c by³o mierzone corocznie

za pomoc¹ wysokosprawnej

chromatografii cieczowej (Dia-

mat Automated Glycosylated He-

moglobin Analyser; Bio-Rad,

Hemel Hempstead, U.K.) i odno-

szone do wytycznych Diabetes

Control and Complications Trial

(norma 4,5–6,2 proc.).

Intensywna kontrola

glikemii

Celem protoko³u intensywnej

kontroli glikemii by³o utrzymanie

FPG <108 mg proc. (6,0 mmol/l).

Pacjenci przydzieleni do grupy

leczonych sam¹ insulin¹ byli le-

czeni tak jak w oryginalnym pro-

tokole UKPDS [1]. Pocz¹tkowo

otrzymywali insulinê wo³ow¹ ul-

tralente, lecz wiêkszoœæ pacjen-

tów póŸniej przesz³a na insulinê

ludzk¹ ultralente. Osoby przy-

dzielone do grupy sulfonylo-

mocznika by³y leczone zmodyfi-

kowanym protoko³em UKPDS

u¿ywanym w Glucose Study 2,

czyli insulina ultralente by³a do-

dawana do leczenia, jeœli w trak-

cie terapii maksymalnymi dawka-

mi pochodnych sulfonylomoczni-

ka (chlorpropamid 500 mg

raz/dobê, glipizyd 20 mg 2 ra-

zy/dobê) œrednia trzech nastêpu-

j¹cych pomiarów FPG by³a wiêk-

sza ni¿ 108 mg/dl (6,0 mmol/l).

Terapia pochodnymi sulfonylo-

mocznika pozostawa³a niezmie-

niona, a pocz¹tkowa dawka insu-

liny ultralente by³a wyliczana ze

wzoru (FPG mmol/l -3) *2 jedno-

stek i dostosowywana do masy

cia³a [8]; terapia ta by³a stosowa-

by³ stosowany dla

zmiennych skategoryzowanych,

jeœli pomiary zawiera³y poni¿ej

5 proc. danych by³ stosowany

test Fishera. W ca³ym badaniu

p<0,05 by³o uwa¿ane jako zna-

mienne statystycznie. Poprawka

Benferroniego by³a stosowana

w razie koniecznoœci, aby

ustrzec siê przed b³êdami pierw-

szego rodzaju przy przeprowa-

dzaniu testów wielokrotnych.

Liczba pacjentów oraz czas

trwania obserwacji by³y niewy-

starczaj¹ce, aby uzyskaæ odpo-

wiedni¹ moc statystyczn¹ do

analizy wyników klinicznych

zdefiniowanych protoko³em u¿y-

wanym w badaniu g³ównym.

Analiza statystyczna

Analizy statystyczne by³y do-

konywane za pomoc¹ oprogra-

mowania SAS (SAS Institute,

Cary, NC) [10], pacjenci byli

analizowani w grupach, do któ-

rych byli randomizowani, nieza-

le¿nie od póŸniejszej zmiany te-

rapii (ITT, intention-to-treat ba-

sis) oddzielnie od pojawiania siê

hipoglikemii; dane by³y analizo-

wane zarówno dla pacjentów po-

zostaj¹cych na przydzielonej im

terapii w ka¿dym punkcie czaso-

wym, jak i w zale¿noœci od pier-

Wyniki

Podstawowa charakterystyka

826 pacjentów z badania Gluco-

se Study 2 (tab. 1.) przedstawio-

na tutaj ró¿ni siê od pacjentów

z Glucose Study 1 tylko tym, ¿e

stosunek poszczególnych grup

etnicznych odzwierciedla ró¿ne

oœrodki geograficzne badania.

Nie by³o znacz¹cych statystycz-

nie ró¿nic pomiêdzy pacjentami

przydzielonymi do grupy chlor-

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

Re¿im intensywnej kontroli glikemii

Konwencjonalny

Zmienna

re¿im

Wy³¹cznie

Chlorpropamid

Glipizyd

kontroli glikemii

insulina

(±insulina)

£¹cznie

242

245

169

170

826

p³eæ (proc. mê¿czyzn)

grupa etniczna (proc.)

bia³a kaukaska

afrokaraibska

azjatycka

wiek

52±9

52±10

52±9

glikemia na czczo (mg/dl)

149 (131–184)

151 (130–185)

149 (130–182)

149 (128–176)

149 (130–182)

HbA 1c (proc.)

7,0 (6,2–8,1)

6,9 (6,1–8,0)

6,9 (6,0–8,1)

6,9 (6,0–7,7)

6,9 (6,1–8,0)

waga (lb)

180±40

176±37

178±37

BMI (kg/m 2 )

28,8±5,9

29,3±6,4

28,4±4,9

28,5±5,5

28,8±5,8

ciœnienie skurczowe (mmHg)

132±19

134±21

133±20

131±19

132±20

Tab.. 1..

Charraktterrysttyka

pacjjenttów

ii rrandomiizacjja

do badaniia

ciœnienie rozkurczowe (mmHg)

80±10

82±11

81±10

80±10

81±10

Dane wyra¿one jako œrednia ±odch. stand. lub mediana (IQR)

propamid ±insulina (CI) lub gru-

py glipizyd ±insulina (GI) w po-

równaniu z pacjentami przydzie-

lonymi do leczenia wy³¹cznie in-

sulin¹ lub do standardowego

re¿imu kontroli glikemii (C).

cjentów z niewystarczaj¹c¹ kontro-

l¹ glikemii za pomoc¹ pochodnych

sulfonylomocznika (ryc. 2.). W 6.

roku 53 proc. wymaga³o dodatko-

wej terapii insulin¹, niezale¿nie od

leczenia chlorpropamidem lub gli-

pizydem (49 i 56 proc., p=0,28),

liczba pacjentów odmawiaj¹cych

dodatkowego leczenia insulin¹ by-

³a podobna w obu grupach (2,6

i 1,6 proc., p=0,60). Z pacjentów

przyjmuj¹cych pochodne sulfony-

lomocznika oraz insulinê w 6. ro-

ku badania, podobna liczba przyj-

mowa³a dodatkowo insulinê razem

z podstawow¹ dawk¹ insuliny

w grupach (chlorpropamid 22

proc., glipizyd 16 proc.) jak w gru-

pie przydzielonej do leczenia sam¹

insulin¹ (21 proc., p=0,18).

Niewystarczająca kontrola

za pomocą pochodnych

sulfonylomocznika

W trakcie 6 lat obserwacji za-

uwa¿ono wzrastaj¹cy odsetek pa-

Kontrola glikemii

Mediana FPG i HbA 1c w ci¹-

gu 6 lat z danymi w ka¿dym

punkcie czasowym jest pokaza-

HbA 1c

Powa¿ne epizody hipoglikemii

mediana (IQR)

p w stosunku do

proc. (95 proc. CI)

p w stosunku do

Grupy

(proc.)

standardowej

samej insuliny

pacjentów na rok

samej insuliny

kontroli glikemii

standardowy

re¿im kontroli glikemii

7,6 (6,8–8,7)

Tab.. 2..

HbA 1c

w cii¹gu 6 llatt

obserrwacjjii

orraz sttosunek

pacjjenttów ((prroc..))

na rrok,,

u kttórrych

wystt¹pii³³y

powa¿ne

epiizody

hiipoglliikemiiii

((wymagajj¹ce

pomocy osób

ttrrzeciich llub

pomocy

medycznejj))

re¿im intensywnej

kontroli glikemii

sama insulina

7,1 (6,2–8,0)

<0,00001

3,4 (2,2–4,5)

sulfonylomocznik

(±insulina)

6,6 (6,0–7,6)

<0,00001

0,0066

1,6 (0,9–2,2)

0,0033

chlorpropamid

(±insulina)

6,6 (5,9–7,6)

<0,00001

0,010

1,8 (0,8–2,7)

0,044

glipizyd

(±insulina)

6,7 (6,1–7,6)

<0,00001

0,048

1,4 (0,6–2,2)

0,0076

Przewodnik

Lekarza 45

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: