W WARUNKACH NARAŻENIA NA CZYNNIKI RAKOTWÓRCZE
L.p.
Nazwisko i imię
Stanowisko pracy
Okres zatrudnienia na stanowisku od – do
(w kontakcie z czynnikiem rakotwórczym)
Czynniki rakotwórcze na które był narażony pracownik
................................................................................
data i podpis kierownika jednostki organizacyjnej
szumi1