TASC II.pdf

Acta Angiol.

Vol. 13, Supl. D

ISSN 1234–950X

www.angiologia.pl

Konsensus dotyczący postępowania w chorobie

tętnic obwodowych (TASC II)

L. Norgren 1 , W.R. Hiatt 2 , J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris oraz F.G.R. Fowkes

w imieniu Grupy Roboczej TASC II

1 Department of Surgery, University Hospital, Örebro, Szwecja

2 University of Colorado School of Medicine and Colorado Prevention Center, Denver, Stany Zjednoczone

Przedrukowano za zgodą z: Eur. J. Vasc. End. Surg. 2007, Vol. 33, supl. 1

Tłumaczenie: prof. dr hab. med. Piotr Gutowski, dr med. Tomasz Grzela

Konsultacja merytoryczna: prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

Wstęp

Wytyczne Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC),

dotyczące leczenia choroby tętnic obwodowych (TASC),

opublikowano w styczniu 2000 roku [1–3] jako efekt współ-

pracy pomiędzy czternastoma towarzystwami naukowymi

z Europy i Ameryki Północnej zajmującymi się chirurgią na-

czyniową, radiologią interwencyjną i angiologią. Ten wyczer-

pujący dokument wywarł istotny wpływ na opiekę specjali-

styczną w zakresie chorób naczyń. W następnych latach dzie-

dzina ta wzbogaciła się o publikację dokumentu CoCaLis

[4] oraz wytyczne American College of Cardiology/American

Heart Association (ACC/AHA) dotyczące leczenia choroby

tętnic obwodowych [5]. Aby jeszcze skuteczniej dotrzeć

do specjalistów, a także lekarzy podstawowej opieki zdro-

wotnej, którzy na co dzień badają pacjentów z chorobą tęt-

nic obwodowych (PAD, peripheral arterial disease ), w 2004

roku zainicjowano pracę nad innym konsensusem. Nowy

dokument był owocem szerszej współpracy międzynaro-

dowej, obejmującej kraje Europy, Ameryki Północnej, Azji,

Afryki oraz Australii, zatem zasięg informacji był znacznie

większy. Celem tego konsensusu jest opracowanie krót-

kiego dokumentu (w porównaniu z publikacją z 2000 r.),

skupiającego się głównie na diagnostyce i leczeniu, oraz uak-

tualnieniu informacji opierających się na nowych publika-

cjach i nowszych wytycznych, bez dodawania długiej listy

referencji. Dlatego znalazły się w nim stwierdzenia nieopa-

trzone odnośnikami do pozycji piśmiennictwa, jednak spraw-

dzone w praktyce i potwierdzone wynikami badań nauko-

wych. Zalecenia uszeregowano w zależności od stopnia wia-

rygodności danych. Należy także podkreślić, że dobra prak-

tyka opiera się na połączeniu dowodów naukowych opisa-

nych poniżej, preferencji pacjentów, lokalnej dostępności

do sprzętu i wyszkolonego personelu. Warunkiem dobrej

praktyki jest także zapewnienie odpowiedniej opieki spe-

cjalistycznej.

Proces powstawania zaleceń

Reprezentanci szesnastu towarzystw medycznych

z Europy, Ameryki Północnej, Australii, Afryki Południo-

wej i Japonii zebrali się w 2004 roku w celu utworzenia

Grupy Roboczej. Specjaliści ekonomii zdrowia, organiza-

cji opieki zdrowotnej i ewaluacji badań naukowych także

włączyli się do pracy nad tekstem, a zwłaszcza nad sek-

cjami dotyczącymi: historii, epidemiologii i czynników

ryzyka, zapobiegania czynnikom ryzyka, chromania prze-

stankowego, krytycznego niedokrwienia kończyn, ostre-

go niedokrwienia kończyn, oraz technologii (interwen-

cji/rewaskularyzacji i obrazowania).

Grupa Robocza dokładnie zapoznała się z dostępną

literaturą i po wymianie korespondencji oraz po wielu

spotkaniach zaproponowała serię wstępnych doku-

mentów zawierających jasne rekomendacje dotyczą-

ce rozpoznawania i leczenia choroby tętnic obwodo-

wych (PAD). Przedstawiciele poszczególnych towa-

rzystw uczestniczących w projekcie dokładnie przej-

rzeli i skomentowali treść wspomnianych opracowań.

Następnie wybrane osoby z poszczególnych towa-

rzystw przekazały swoje spostrzeżenia Grupie Robo-

czej, która przedyskutowała wszelkie sugerowane po-

prawki, uzupełnienia i zmiany oraz ustaliła wspólny do-

kument końcowy.

Towarzystwa członkowskie zostały jeszcze raz za-

proszone na wspólne spotkanie się w celu zatwierdzenia

treści dokumentu ostatecznego. Jeżeli chociaż jedno to-

warzystwo nie zaakceptowało jakiejkolwiek wytycznej,

jasno to określono w dokumencie. Jeżeli nie jest jasno

wyrażone, że ktoś nie zgadza się z danym stwierdzeniem

lub opinią, Konsensus wyraża punkt widzenia wszystkich

towarzystw.

W nowym dokumencie, w porównaniu z pierwotnym

i zaleceniami TASC, położono większy nacisk na związki

Adres do korespondecji: lars.norgren@orebroll.se, will.hiatt@uchsc.edu

Wydawca wersji oryginalnej nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne błędy tłumaczenia na język polski.

Acta Angiol., 2007, Vol. 13, Supl. D

cukrzycy i PAD. Tekst zaprezentowano w taki sposób, że

specjaliści naczyniowi z łatwością znajdą wszelkie istotne

dla nich informacje, a lekarze rodzinni i lekarze pierwsze-

go kontaktu bez problemu odnajdą wskazówki dotyczące

diagnostyki i procedur, ewentualnych skierowań i oczeki-

wanego wyniku różnorodnych opcji leczniczych.

ne. Należy brać pod uwagę kontekst epidemiologiczny

choroby, jej historię naturalną, a zwłaszcza modyfiko-

walne czynniki ryzyka miażdżycy, a także te, które wpły-

wają na pogorszenie krążenia w kończynie.

A1.1. Występowanie bezobjawowej

choroby tętnic obwodowych

Całkowitą częstość występowania pacjentów z

PAD, opierającą się na obiektywnych badaniach, oce-

niono w kilku badaniach epidemiologicznych. Wynosi

ona 3–10%, wzrastając do 15–20% u osób powyżej

70 roku życia [7–9]. Występowanie objawowej PAD

kończyn dolnych można ocenić jedynie za pomocą nie-

inwazyjnych pomiarów w populacji ogólnej. Najczę-

ściej stosowanym testem jest pomiar wskaźnika kost-

ka–ramię (ABI, ankle-brachial index ), czyli ciśnienia

skurczowego kostkowo-ramiennego (ABI dokładniej

opisano w sekcji C2.1). Spoczynkowe ABI, wynoszą-

ce £ 0,90, jest spowodowane hemodynamicznie istot-

nym zwężeniem tętnic i często jest używane jako he-

modynamiczna definicja PAD. U pacjentów objawo-

wych ABI £ 0,90 cechuje się 95-procentową czuło-

ścią w wykrywaniu PAD ze zmianami w arteriografii

i prawie 100-procentową swoistością w identyfikacji

zdrowych osób. Biorąc pod uwagę to kryterium, prze-

prowadzono kilka badań pacjentów z objawową

i bezobjawową PAD w tej samej populacji. Stosunek

obu nie zależy od wieku i wynosi około od 1:3 do 1:4.

Wyniki Edinburgh Artery Study wykazały, że u 1/3 pa-

cjentów z bezobjawową PAD całkowicie zamknięty

był pień naczyniowy kończyny dolnej w badaniu USG

w podwójnym obrazowaniu duplex scan [10]. W ba-

daniu PAD Awareness Risk and Treatment: New Reso-

urces for Survival (PARTNERS) przebadano 6979 pa-

cjentów w kierunku PAD przy użyciu ABI (określając

PAD jako ABI £ 0,90 lub wcześniej przebytą rewa-

skularyzację kończyny). W Stanach Zjednoczonych

w 320 przychodniach podstawowej opieki zdrowot-

nej badano pacjentów w wieku 70 lat i starszych lub

pacjentów w wieku 50–69 lat, którzy byli narażeni na

czynniki ryzyka rozwoju choroby naczyniowej (pale-

nie tytoniu, cukrzyca) [11]. Chorobę tętnic obwodo-

wych wykryto u 1865 pacjentów, co stanowiło 29%

badanej populacji. Klasyczne chromanie przestanko-

we występowało u 5,5% nowo zdiagnozowanych pa-

cjentów z PAD i u 12,6% pacjentów z wcześniej

rozpoznanym PAD. W The National Health and Nu-

tritional Examination Survey ostatnio analizowano nie-

wyselekcjonowaną grupę 2174 pacjentów ≥ 40 roku

życia [9]. Występowanie PAD definiowanej jako ABI

£ 0,90, szacowano od 2,5% w grupie wiekowej 50–

–59 lat do 14,5% u pacjentów > 70 roku życia (nie

Klasyfikacja zaleceń

Siłę zaleceń i wybranych oświadczeń określono zgod-

nie z wytycznymi opracowanymi przez US Agency for

Health Care Policy and Research [6], obecnie zwaną Agen-

cy for Healthcare Research and Quality :

Stopień Rekomendacja

Potwierdzona co najmniej jednym badaniem klinicz-

nym z randomizacją i grupą kontrolną, odnoszącym

się do danego zalecenia i opublikowanym w uznanym

czasopiśmie naukowym.

Potwierdzona wynikami prawidłowo przeprowa-

dzonych badań klinicznych, ale nie badaniami

z odpowiednio przeprowadzoną randomizacją

w odniesieniu do zakresu danego zalecenia.

Potwierdzona danymi z raportów zespołów eksper-

ckich lub opiniami i/lub doświadczeniami klinicz-nymi

uznanych autorytetów z danej dziedziny (np. nie

przeprowadzono badań klinicznych o odpowiedniej

jakości).

Należy zwrócić uwagę, że klasyfikacja zaleceń zale-

ży od dostępności dowodów naukowych i nie do końca

ma związek z ich znaczeniem klinicznym.

Podziękowania

Dokument ten powstał dzięki przyznaniu przez firmę

SanofiAventis nieograniczonego grantu naukowego. Dodat-

kowe wsparcie zapewniła firma Bristol-Myers Squibb (Gru-

pa Robocza TASC pragnie podziękować firmie Otsuka Phar-

maceuticals za pokrycie części kosztów podróży oraz za to,

że wraz z Mitsubishi Pharma, zapewniła dodatkową pomoc

w dystrybucji zaleceń). Sponsorzy nie brali udziału w żadnej

z dyskusji ani przy powstawaniu którejkolwiek z rekomen-

dacji podczas przygotowywania tego dokumentu. Komitet

Główny TASC chciałby podziękować Medicus International

za pomoc administracyjną i logistyczną, a zwłaszcza doktor

Barbarze Byth za jej nieocenioną pracę.

SEKCJA A — EPIDEMIOLOGIA

CHORÓB TĘTNIC OBWODOWYCH

A1. Epidemiologia

Leczenie pacjenta z chorobą tętnic obwodowych

(PAD, peripheral arterial disease ) musi być zaplanowa-

www.angiologia.pl

Konsensus postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II), Norgren i wsp.

podano żadnych informacji na temat odsetka pacjen-

tów z ABI £ 0,90, u których występowały objawy ze

strony kończyn dolnych). W badaniach pośmiertnych

niewyselekcjonowanej grupy dorosłych stwierdzono, że

u 15% mężczyzn i u 5% kobiet, którzy za życia nie zgła-

szali dolegliwości, występowało ponad 50-procentowe

zwężenie w tętnicach kończyn dolnych. Interesujące jest

porównanie tej informacji z odkryciem, że u 20–30%

pacjentów z całkowitym zamknięciem przynajmniej jed-

nej tętnicy wieńcowej podczas autopsji nie stwierdzo-

no żadnych objawów z tego powodu za życia. Niektóre

wyraźne niezgodności dotyczące danych o występowa-

niu objawowej PAD są spowodowane metodologią, ale

można powiedzieć, że na każdego pacjenta z objawową

PAD przypada trzech do czterech pacjentów z PAD,

którzy nie spełniają kryteriów rozpoznania chromania

przestankowego.

grupach wiekowych chromanie występuje częściej

u mężczyzn, ale w latach późniejszych różnica między

mężczyznami a kobietami zaciera się. Zaskakującym

odkryciem w badaniach populacyjnych jest to, że 10–50%

pacjentów z chromaniem nigdy nie konsultowało swo-

jej dolegliwości z lekarzem.

A1.3. Epidemiologia choroby tętnic obwodowych

w różnych grupach etnicznych

Przynależność do rasy innej niż biała jest czynnikiem

ryzyka rozwoju PAD. Przynależność do rasy czarnej

zwiększa ryzyko wystąpienia PAD ponad 2-krotnie. Ry-

zyka tego nie wyjaśniono wyższą zachorowalnością na

cukrzycę, nadciśnieniem tętniczym czy otyłością [12].

Opisuje się częste występowanie zapalenia tętnic, zaj-

mującego obwodowe tętnice u młodych czarnych miesz-

kańców Afryki Południowej.

A1.2. Występowanie objawowej choroby tętnic

obwodowych

Chromanie przestankowe (definicja znajduje się

w sekcji C1.1) przeważnie rozpoznaje się na podsta-

wie wywiadu dotyczącego bólów mięśniowych koń-

czyny dolnej występujących podczas wysiłku i ustę-

pujących po krótkim odpoczynku. Na potrzeby ba-

dań epidemiologicznych stworzono kilka ankiet. Pa-

trząc na metody identyfikacji chromania przestanko-

wego w populacji, należy pamiętać, że chociaż jest

ono głównym objawem PAD, jego występowanie nie

zawsze jednoznacznie świadczy o obecności PAD.

U pacjenta z zaawansowaną PAD może nie występo-

wać chromanie przestankowe, ponieważ inne czyn-

niki ograniczają ruch, lub pacjenci prowadzą siedzący

tryb życia. Z drugiej strony niektórzy pacjenci pre-

zentujący objawy podobne do chromania przestan-

kowego mogą nie mieć PAD (np. ucisk rdzenia może

powodować objawy podobne do chromania przestan-

kowego przy braku zmian w naczyniach krwiono-

śnych). Ponadto, u pacjentów z PAD o niewielkim za-

awansowaniu mogą występować objawy ciężkiego

chromania podczas wzmożonej aktywności fizycznej.

Roczna zapadalność na chromanie jest trudniejsza

do określenia i prawdopodobnie mniej ważna niż jej

częstość (w przeciwieństwie do przypadków relatyw-

nie o wiele mniejszej liczby pacjentów z krytycznym nie-

dokrwieniem kończyny [CLI, critical limb ischemia ]). Wy-

stępowanie chromania wzrasta od 3% u pacjentów

w wieku około 40 lat do 6% u pacjentów około 60 roku

życia. W kilku dużych badaniach populacyjnych analizo-

wano występowanie chromania przestankowego. Na

rycinie A1 przedstawiono wyliczone średnie występo-

wanie na podstawie tych prac. W relatywnie młodszych

A2. Czynniki ryzyka

choroby tętnic obwodowych

Mimo że różnorodne czynniki opisane w tej sekcji

są zazwyczaj nazywane czynnikami ryzyka rozwoju,

w większości przypadków istnieją dowody jedynie na

związek między nimi a chorobą. Kryteria rozpozna-

nia czynnika ryzyka wymagają wykonania prospektyw-

nego, kontrolowanego badania wykazującego, że

zmiana danego czynnika wpływa na rozwój lub prze-

bieg PAD, tak jak w przypadku zaprzestania palenia

tytoniu i dyslipidemii. Ryzyko może również wynikać

z zaburzeń metabolicznych lub krążeniowych zwią-

zanych z cukrzycą.

A2.1. Rasa

W badaniu National Health and Nutrition Examina-

tion Survey przeprowadzonym w Stanach Zjednoczo-

nych wykazano, że ABI £ 0,90 występowało częściej

u osób rasy czarnej pochodzenia nielatynoskiego

(7,8%) niż u osób rasy białej (4,4%). Podobne różnice

w występowaniu PAD potwierdzono w niedawno wy-

konanym badaniu Genetic Epidemiology Network of Ar-

teriopathy (GENOA) [13], w którym wykazano, że od-

mienności tej nie można wytłumaczyć różnicami doty-

czącymi występowania klasycznych czynników ryzyka

miażdżycy.

A2.2. Płeć

Objawowa i bezobjawowa PAD występuje nieco czę-

ściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza w młodszych

grupach wiekowych. U pacjentów z chromaniem prze-

stankowym stosunek mężczyzn do kobiet wynosi od 1:1

do 2:1. W niektórych badaniach stosunek ten wzrasta do

3:1 w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, takich

www.angiologia.pl

Acta Angiol., 2007, Vol. 13, Supl. D

Rycina A1. Uśrednione występowanie chromania przestankowego (objawowa PAD) w badaniach dużych populacji

jak przewlekłe krytyczne niedokrwienie kończyn. Jednak

w innych badaniach wykazano bardziej równomierny

rozkład PAD u obu płci, a nawet dominację kobiet wśród

pacjentów z chromaniem przestankowym.

nie przestankowe około dwa razy częściej występuje

u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. U cho-

rych na cukrzycę na każdy 1% zwiększenia stężenia

HbA 1c przypada 26-procentowy wzrost ryzyka zacho-

rowania na PAD [14]. W ciągu ostatniej dekady wyniki

badań sugerowały, że insulinooporność ma istotne zna-

czenie w podsumowywaniu kardiometabolicznych

czynników ryzyka, czyli między innymi hiperglikemii,

dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego i otyłości. Insuli-

nooporność jest czynnikiem ryzyka rozwoju PAD na-

wet u pacjentów bez cukrzycy, zwiększając ryzyko

o 40–50% [15]. Choroba tętnic obwodowych u cho-

rych na cukrzycę przebiega gwałtowniej niż u pacjen-

tów bez cukrzycy, z wcześniejszym zajęciem dużych

naczyń krwionośnych i symetryczną dystalną neuro-

patią. Częstość amputacji u chorych na cukrzycę jest

5–10 razy większa niż u osób bez cukrzycy. Ma to rów-

nież związek z neuropatią czuciową i zmniejszoną opor-

nością na infekcje. Na podstawie tych obserwacji Ame-

rykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA, Ame-

rican Diabetes Assiociation ) rekomenduje badania prze-

siewowe w kierunku PAD przy użyciu ABI co 5 lat u cho-

rych na cukrzycę [16].

A2.3. Wiek

Omawiane wcześniej dane epidemiologiczne

świadczą o znacznym wzroście zarówno chorobowości,

jak i zachorowalności na PAD wraz z wiekiem (ryc. A1).

A2.4. Palenie tytoniu

Związek między paleniem tytoniu a występowaniem

PAD odkryto w 1911 roku, kiedy Erb ogłosił, że chro-

manie przestankowe występuje trzy razy częściej u osób

palących tytoń niż u osób niepalących tytoniu. Interwen-

cje mające na celu zmniejszenie lub eliminację palenia

tytoniu mają więc długą historię u pacjentów z chroma-

niem przestankowym. Sugerowano nawet, że związek

między występowaniem PAD i paleniem tytoniu jest sil-

niejszy niż między paleniem a występowaniem choroby

niedokrwiennej serca (CAD, coronary artery disease ).

Ponadto, u osób palących tytoń PAD stwierdza się oko-

ło 10 lat wcześniej niż u osób niepalących. Zaawanso-

wanie PAD prawdopodobnie wzrasta wraz z liczbą wy-

palanych papierosów. U zagorzałych palaczy występuje

4-krotnie wyższe ryzyko rozwinięcia chromania prze-

stankowego w porównaniu z osobami niepalącymi ty-

toniu. Zaprzestanie palenia zmniejsza występowanie

chromania przestankowego. Wyniki Edinburgh Artery

Study [10] wykazują, że u osób palących ryzyko względ-

ne wystąpienia chromania przestankowego wynosiło

3,7, natomiast u osób, które zaprzestały palenia przez

mniej niż 5 lat zmniejszyło się do 3,0.

A2.6. Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze wiąże się z rozwojem różnych

chorób sercowo-naczyniowych, w tym także PAD. Jed-

nak ryzyko względne rozwoju PAD jest mniejsze u pa-

cjentów z nadciśnieniem tętniczym niż u chorych na

cukrzycę i u osób palących tytoń.

A2.7. Dyslipidemia

W badaniu Framingham stężenie cholesterolu na czczo

> 7 mmol/l (270 mg/dl) wiązało się z 2-krotnie większą

zachorowalnością na chromanie przestankowe. Najlep-

szym wskaźnikiem zachorowalności na PAD był stosu-

A2.5. Cukrzyca

Wiele badań wykazuje związek między występo-

waniem cukrzycy a zachorowaniem na PAD. Chroma-

www.angiologia.pl

Konsensus postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II), Norgren i wsp.

nek stężenia cholesterolu całkowitego [do stężenia cho-

lesterolu frakcji HDL ( high-denisity lipoprotein )]. W in-

nych badaniach u pacjentów z PAD istotnie wyższe były

stężenia trójglicerydów w surowicy, stężenie choleste-

rolu VLDL, stężenie trójglicerydów VLDL i białka

VLDL, a także stężenie cholesterolu IDL, trójglicery-

dów IDL oraz niższe stężenie cholesterolu frakcji HDL

niż w grupie kontrolnej [17]. Mimo że w niektórych ba-

daniach wykazano, że stężenie cholesterolu całkowite-

go jest silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju

PAD, innym nie udało się potwierdzić tego związku.

Sugeruje się, że palenie tytoniu może nasilać efekty hi-

percholesterolemii. Istnieją dowody, że leczenie hiper-

cholesterolemii zmniejsza zarówno progresję PAD, jak

i częstość występowania chromania przestankowego.

Istnieją również doniesienia o związku pomiędzy PAD

i hipertrójglicerydemią i wykazano, że ma ona związek

z progresją i powikłaniami systemowymi wywoływany-

mi przez PAD. Lipoproteina jest istotnym niezależnym

czynnikiem ryzyka rozwoju PAD.

Rycina A2. Przybliżony zakres ilorazu szans dla czynników

ryzyka objawowej choroby tętnic obwodowych. Leczenie czyn-

ników ryzyka i efekt, jaki to wywiera na PAD, opisano w roz-

dziale B

A2.8. Markery stanu zapalnego

W ostatnich badaniach wykazano, że stężenie biał-

ka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein ) było pod-

wyższone u pacjentów pierwotnie bezobjawowych,

u których w ciągu kolejnych 5 lat rozwinęła się PAD,

w porównaniu z dopasowaną pod względem wieku

grupą kontrolną, która pozostała bezobjawowa. Ry-

zyko rozwoju PAD w najwyższym kwartylu prawidło-

wego CRP było ponad 2 razy większe niż w najniż-

szym kwartylu [18].

nikami wielu badań. Może ona być silniejszym czynni-

kiem ryzyka PAD niż rozwoju CAD.

A2.11. Przewlekła niewydolność nerek

Istnieje związek między niewydolnością nerek

a PAD. W badaniu Heart and Estrogen/Progestin Repla-

cement Study (HERS) niewydolność nerek samodzielnie

wiązano z przyszłymi przypadkami zachorowania na

PAD u kobiet po menopauzie [19].

A2.9. Zwiększona lepkość krwi i stany nadmiernej

krzepliwości

U pacjentów z PAD stwierdza się podwyższone

wartości stężenia hematokrytu i nadmierną lepkość

krwi, które prawdopodobnie są wynikiem palenia ty-

toniu. W kilku pracach naukowych podwyższone war-

tości fibrynogenu w osoczu, który jest także czynni-

kiem ryzyka rozwoju zakrzepicy, wiązano z zachoro-

walnością na PAD. Zarówno nadmierna lepkość krwi,

jak i nadkrzepliwość również wskazują na gorsze ro-

kowanie.

A2.12. Podsumowanie

Na rycinie A2 przedstawiono graficznie przybliżony

wpływ lub związek między niektórymi z wyżej wymie-

nionych czynników i PAD, co stanowi ogólne spojrze-

nie na istniejące dowody.

A3. Kończyna dolna

A3.1. Brak objawów

Dowody wskazują, że progresja PAD jest identycz-

na bez względu na to, czy u pacjenta występują objawy,

czy nie. Brakuje dowodów, że chromanie przestanko-

we wiąże się z lokalnymi zaburzeniami ukrwienia koń-

czyn, które mogą prowadzić do krytycznego niedo-

krwienia. Występowanie objawów chromania w dużej

mierze zależy od stopnia aktywności fizycznej pacjenta.

Jest to jednym z powodów, dlaczego u niektórych pa-

cjentów pierwszym objawem jest krytyczne niedokrwie-

A2.10. Hiperhomocysteinemia

Hiperhomocysteinemia występuje częściej w popu-

lacji z chorobami naczyniowymi w porównaniu z popu-

lacją ogólną, w której jej częstość wynosi 1%. Odkryto,

że hiperhomocysteinemię wykrywa się u około 30%

młodszych pacjentów z PAD. Sugestia, że hiperhomo-

cysteinemia może być niezależnym czynnikiem ryzyka

rozwoju miażdżycy, została ostatnio potwierdzona wy-

www.angiologia.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: