techniki osteopatyczne.pdf

Neurofizjologiczne podstawy technik osteopatycznych

Piotr Godek

Wstęp

Osteopatia nie daje pewności – osteopatia daje możliwości. Tak najkrócej można opisać to

czego doświadcza zarówno terapeuta pracujący w koncepcji osteopatycznej jak i jego pacjent.

Nawet osteopata z dwudziestoletnim doświadczeniem klinicznym i dydaktycznym jak Thierri

Colot – wykładowca Sutherland College of Osteopatic Medicine (SCOM) – przyznaje, iż:

„jesteśmy jedyną grupą zawodową, która od rana do wieczora pracuje z pacjentami i ciągle

bezskutecznie próbujemy zrozumieć co tak naprawdę robimy”.

Od strony pacjenta pytań i wątpliwości jest jeszcze więcej. Każdemu z nas zdarzyło się

słyszeć „.. ale, co właściwie Pan zrobił? przecież to takie niepozorne działanie ... to

niemożliwe żeby znikły dolegliwości, widocznie wreszcie zadziałały te leki, które przyjmuję

od miesiąca, albo też -„...nie wiem czy pomogła mi osteopatia bo właśnie po powrocie od

Pana sąsiadka pożyczyła mi kocią skórkę no i rano faktycznie poczułam się lepiej”.

Czy rzeczywiście skazani jesteśmy na wieczną rozterkę? Czy można przynajmniej zbliżyć się

do modelu racjonalnej analizy technik osteopatycznych, który sprawi iż efekty pracy

terapeuty będą przewidywalne ? Czy więcej zależy od jakości relacji osteopata/pacjent, czy

też od wyboru techniki, a może wszystko jedno co się zrobi ostateczny efekt zależy od

możliwości adaptacyjnych pacjenta?

W tym labiryncie jest jak widać wiele drzwi. Już samo uchylenie tych z napisem „relacja

osteopata/pacjent” sprawia, że można podążać w dwóch kierunkach, które wymagają użycia

zgoła innych narzędzi analizy.

Jeden - neurofizjologiczny, gdzie wyjaśnienie jest możliwe na bazie danych potwierdzonych

badaniami nauk biomedycznych – bo przecież wiadomo jak i gdzie rozmieszczone są

receptory czucia, jak przewodzone są bodźce nerwowe, co sprzyja i co hamuje odruch

mięśnia na rozciąganie, itp.

Drugi, który nazwać można metafizycznym sprawia już ogromne kłopoty, bo oto do wzoru na

metafizyczną jakość relacji osteopata/pacjent wchodzą nam „dziwne” współczynniki: koloryt

otoczenia, poczucie bezpieczeństwa lub jego brak, kontekst obyczajowo-kulturowy, osoba

towarzysząca podczas wizyty, wygląd terapeuty w oczach pacjenta i odwrotnie, barwa głosu,

kolejność przyjęcia i czas spędzony pod gabinetem, zapachy, dźwięki, wspomnienia pacjenta

z dotychczasowych kontaktów z osteopatią i terapeuty z pacjentami, literatura osteopatyczna i

mentorzy terapeuty, zasób słownictwa pacjenta, itp. A do tego jak miałby wyglądać taki wzór

– licznik, mianownik, pierwiastek z trzeciej potęgi ? Zen -jak mawia wyżej wspomniany

Thierri widząc chaos w oczach studenta. Nie dajmy się zwariować.

Będąc świadomi tych wszystkich niedoskonałości jesteśmy jednak zobligowani do tego, aby

ustalić na dzisiejszym etapie naszą szczątkową prawdę. Czy osteopatia, która nie daje

pewności rzeczywiście daje możliwości? Czy może coś zmieniać przynajmniej teoretycznie?

Jeżeli tak, to jakie modele teoretyczne tłumaczyć mogą oddziaływanie technik

osteopatycznych?

W praktyce wyróżniamy dwie grupy technik osteopatycznych : techniki bezpośrednie (

strukturalne) i techniki pośrednie (funkcjonalne).

Techniki bezpośrednie

Terminem tym określa się wszystkie techniki, w których precyzyjne ukierunkowanie siły

stosowanej przez terapeutę w akcie zabiegu obliczone jest na przełamanie patologicznej

bariery ruchu narządu docelowego. Oczywiście większość takich technik stosowanych jest do

pracy z zaburzoną ruchomością stawu, ale przecież techniki te znajdują również zastosowanie

w normalizacji ruchomości powięzi czy trzewi np. w przypadku istniejących zrostów. Stąd

mylnym wydaje się być zamienne używanie nazw technika stawowa – technika bezpośrednia.

Jedną z technik bezpośrednich powszechnie używanych do normalizacji ruchomości stawów

tj. poprawy gry ślizgowej powierzchni stawowych jest technika dużej prędkości i małej

amplitudy (High Velocity Low Amplitude, HVLA). Wybierając wszystkie aktualnie

dostępne składowe ruchu w danym segmencie stawowym, osteopata zbliża się do aktualnej (

patologicznej) bariery ruchu i poprzez szybkie wzajemne przemieszczenie powierzchni

stawowych według precyzyjnie dobranego wektora siły ( tzw. impuls) przekracza tę barierę

uzyskując nową (bliższą fizjologicznej) amplitudę ruchu stawu. W zakresie neurofizjologii

zabieg ten jest analizowany na dwa sposoby ( 1). Po pierwsze na drodze gwałtownego

pobudzenia mechanoreceptorów typu I i II ( A alfa i A beta) obecnych w tkankach

okołostawowych dochodzi do zagłuszenia przedłużającej się pod wpływem dysfunkcji,

patologicznej aferencji z włókien przewodnictwa bólowego typu III (A sigma) i IV ( C), które

są znacznie wolniejsze. Odbywa się to już na poziomie rogów tylnych rdzenia, gdzie

gwałtowna zwyżka aferencji z obwodu powoduje wzmożone, niespecyficzne hamowanie

poprzez interneurony GABA-ergiczne i enkefalinowe. Tym sposobem do wyższych pięter

drogi rdzeniowo – wzgórzowo – korowej nie przeciskają się również sygnały bólowe. Z

drugiej strony znaczenie ma również lokalne uwolnienie restrykcji ruchowych stawu i

obniżenie patologicznej aferencji z tkanek okołostawowych związanych z nieprawidłowym

położeniem partnerów stawowych i konfiguracji napięć na tkance miękkiej o której stanie

informują stale m.in. ciałka Golgiego.

Techniki pośrednie

Mianem tym określa się wszystkie techniki, w których działanie terapeuty jakby respektuje

niechęć tkanki do pokonywania oporu ruchu, a poprzez mobilizacje tkanki w kierunku

najmniejszego oporu terapeuta „oswaja” tkankę i pozwala na odzyskanie przez nią naturalnej

ruchomości nie narzucając jej tempa zmian. Jedną z nich jest- uwolnienie mięśniowo-

powięziowe (soft tissue release, myofascial release). Od strony technicznej opiera się na

mobilizacji tkanki miękkiej, a szczególnie struktur powięziowych ( w praktyce cała

komponenta miękka ciała) w kierunku najmniejszego oporu ( technika pośrednia) lub przeciw

barierze ruchowej jako technika bezpośredniej mobilizacji ograniczeń ruchomości powięzi.

Specyficzne właściwości powięzi – a więc jej lepkosprężystość (2), możliwość zmiany stanu

uwodnienia pod wpływem bodźców mechanicznych ( przemiana żel/zol) i pamięć kształtu

związana z powstawaniem tzw. mostków kolagenowych ( cross-links) sprawiają, iż powięź w

sposób „inteligentny” przyjmuje pracę terapeuty. To zaskakujące jak makroskopowo

widoczne mobilizacje wpływają na mikroskopową strukturę tkanki miękkiej. W trakcie

mobilizacji warstw kolagenu obecnych w powięzi dochodzi do jej uplastycznienia właśnie na

skutek mechanicznego przerywania patologicznych mostków kolagenowych. Powoduje to

aktywizację fibrocytów do produkcji glikozaminoglikanów niezbędnych do prawidłowego

uwodnienia włókien kolagenowych i zabezpieczenia prawidłowych odległości między

poszczególnymi warstwami włókien na poziomie mikroskopowym. Uważa się, iż to właśnie

symetryczne i zrównoważone odstępy między włóknami sieci kolagenowej są warunkiem

prawidłowego uwodnienia tkanki, a w rezultacie utrzymania prawidłowej mobilności powięzi

na poziomie makro. Należy pamiętać o ciekawym efekcie „pochłaniania energii” związanym

z występowaniem mostków kolagenowych. Z jednej strony są one odpowiedzialne za wyżej

wymienione restrykcje ruchomości, z drugiej jednak stanowią wewnętrzny system buforujący

traumatyczne odkształcenia powięzi. Dzieje się tak dlatego, że siła mechanicznego bodźca

zagrażającego anatomicznej integralności powięzi musi zostać spożytkowana ( rozproszona)

do rozerwania wielu „niepotrzebnych” mostków kolagenowych zanim uszkodzi sieć. Nie

znaczy to oczywiście, że zbytnie uplastycznianie sieci technikami mobilizacji jej nie służy,

wręcz przeciwnie – mostki i tak powstają, ale ich rozkład zgodny jest z potrzebami

„użytkownika powięzi” nie zaś przypadkowy.

Technika Napięcie-Przeciwnapięcie (Strain-Counterstrain, SCS) opracowana przez L.

Jonesa przed ponad trzydziestu laty była prawdziwym przełomem w leczeniu

osteopatycznym, ze względu na wysoką skuteczność przy bardzo niskim ryzyku jej

stosowania. Zaczęło się dość nieoczekiwanie. Mianowicie lecząc pacjenta z uporczywymi

bólami pachwiny i odruchową pozycją zgięciową - Jones ułożył go w pozycji komfortu i

wyszedł z gabinetu odebrać telefon ( błogosławiona era przedkomórkowa). Rozmowa

przeciągnęła się do kilkunastu minut i po powrocie ku zaskoczeniu terapeuty i pacjenta,

dolegliwości zmniejszyły się na tyle, że pacjent mógł się wyprostować pierwszy raz od kilku

miesięcy. Jones zaczął eksperymentować poszukując u swych pacjentów specyficznych

pozycji rozluźnienia, co stworzyło podwaliny dla późniejszego rozwoju techniki

pozycyjnego uwolnienia (positional release, PR).

Obie metody służą do terapii tkanki będącej w stałym, nieprawidłowo podwyższonym

napięciu. Istotną różnicę stanowi fakt, że w metodzie SCS pracuje się za pośrednictwem tzw.

punktów Jonesa powstających jako reakcja na dysfunkcję stawową i charakteryzujących się

nadmierną wrażliwością na ucisk często z reakcją bólową wykraczającą poza miejsce

poddawane uciskowi. Obecne w mięśniach, ścięgnach, więzadłach i torebkach stawowych,

rozmieszczone są w ten sposób, że tworzą swoistą „mapę drogową” ułatwiającą terapeucie

odnalezienie tkanki w potrzebie. Te wskaźnikowe punkty są często odległe od dysfunkcyjnej

struktury, czasem położone po przeciwnej stronie ciała np. punkt dla kręgu L3 położony jest

po wewnętrznej stronie kolca biodrowego przedniego górnego(3). Technicznie metoda polega

na takim ustawieniu dysfunkcyjnej tkanki wobec sąsiednich struktur, aby punkt spustowy

zmniejszył swoją wrażliwość bólową przynajmniej do 30% pierwotnej ( redukcja bólu o

70%). Po 90 sekundach tej pozycji biernie ( i to bardzo ważne ) tkanka docelowa np. staw jest

przywracana do pozycji neutrealnej. W razie konieczności procedura jest powtarzana.

Modyfikacją metody zaproponowaną przez S. Schiowitza jest tzw. ułatwione pozycyjne

uwolnienie (Fasilitated Positional Release, FPR), gdzie czas oczekiwania na rozluźnienie

tkanki skraca się do 5 sekund poprzez maksymalne skrócenie tkanki.(4)

Koncepcja Jonesa odnosi się do błędnego koła odruchowych pobudzeń między receptorami

włókien mięśniowych obecnymi poza mięśniem (extrafusal fibers) i mechanoreceptorów

zawartych we wrzecionkach mięśniowych i aparatach Golgiego struktur więzadłowych i

ścięgien ( intrafusal fibers). Sytuację można wyjaśnić na przykładzie dysfunkcji w parze

mięśni ( agonista-antagonista) stojących na straży stabilności stawu. Taka sytuacja zdarza się

np. podczas gwałtownego rozciągnięcia lub wycofania/zahamowania ruchu w kontakcie z

bodźcem urazowym lub przeszkodą. Mięsień rozciągnięty wysyła sygnał do rdzenia

powodujący odruchowe gwałtowne skrócenie jego antagonisty, niestety to skrócenie nie

zostało wcześniej „uzgodnione” z receptorami długości rozmieszczonymi we wrzecionkach

mięśniowych (intrafusal fibers), te zaskoczone sytuacją milkną –przestają w ogóle wysyłać

impulsy do rdzenia bo skrócenie mięśnia znacznie wykracza poza ich stan progowego

pobudzenia. Jednak chcąc być „przydatnymi” za wszelką cenę wrzecionka obniżają swój próg

pobudliwości do minimum – i tu zaczyna się problem. Gdy bodziec rozciągania jednej

struktury mija i mięsień pierwotnie bardzo skrócony zaczyna wracać do swej pierwotnej

długości – wrzecionka protestują wysyłając „histeryczne” sygnały o nadmiernym rozciąganiu

do rdzenia. Sygnały te respektuje rdzeń i droga włókien gamma nakazuje włóknom

mięśniowym pozostać w napięciu, a ponieważ włókienka wrzecionek ciągle są w skróceniu

sytuacja wchodzi w fazę błędnego koła. Stan ten nie służy dobrze mięśniowi – stymulacja

bólowa drogą włókien typu III i IV dociera do rdzenia, wywołuje gwałtowne wyładowanie we

włóknach eferentnych gamma zmierzających do włókien wrzecionek mięśniowych

położonych wśród włókien kurczliwych mięśnia i podtrzymuje skurcz tych włókien ze

znacznym skróceniem mięśnia nawet wówczas, gdy ten nie zbliżył się jeszcze do długości

spoczynkowej. To z kolei powoduje znaczną dysproporcje między długością włókien

kurczliwych ( extrafusal fibers) i włókienek wrzecionek mięśniowych (intrafusal fibers) co w

warunkach fizjologicznych się nie zdarza, gdyż zachodzi wzajemne sprzężenie zwrotne

między tymi wielkościami. Dodatkowo sytuacje pogarsza „histeryczna” reakcja mięśni

antagonistycznych chcących za wszelką cenę zachować np. stabilność stawu albo równowagę

postawy ciała.

Technika pracy polega więc na wyciszeniu patologicznej aferencji z wrzecionek

mięśniowych i złagodzeniu dysproporcji między napięciem agonistów i antagonistów poprzez

ustawienie danej struktury w pozycji względnego komfortu (PR), skróceniu jej do chwili

uzyskania rozluźnienia posługując się punktem spustowym jako wskaźnikiem( SCS) lub

dodatkową kompresją tkanki (FPR). Neurofizjologicznie rzecz ujmując -alfa neurony

zaopatrujące włókna kurczliwe mięśnia należy upewnić o braku konieczności ciągłych i

nadmiernych wyładowań poprzez odpowiednio długie ( około 30-sekundowe) skrócenie

końców mięśnia, a następnie umiejętne (bierne) ustawienie struktury dysfunkcyjnej w pozycji

neutrealnej, aby „zresetować” fałszywy program lokalnych mechanoreceptorów.

Techniki energii mięśniowej stanowiące wkład wielu terapeutów m.in. F. Mitchela, K.

Lewita, V. Jandy znajdują bardzo rozległe zastosowanie w terapii dysfunkcji narządu ruchu

od tych pochodzenia neurologicznego ( spastyka) po urazowe i ortopedyczne (zespoły

algodystrofii). Najogólniej mówiąc tkankę mięśniową wykorzystuje się w tych technikach

jako dźwignię do mobilizacji stawowych i odbudowy równowagi napięć w układzie

mięśniowo-powięziowym. Zależnie od trzech podstawowych stanów napięciowych mięśnia

wyróżnia się następujące techniki pracy :

1) skurcz izometryczny , gdzie stała jest długość mięśnia podczas jego pracy co wynika

z równowagi między siłą przykładana przez pacjenta i oporem terapeuty mięśnia,

2) skurcz izotoniczny gdzie stałe napięcie pacjenta z mniejszym oporem terapeuty

pozwala na ruch stawu

3) skurcz izolityczny gdzie opór terapeuty przełamuje siły pacjenta i pomimo jego

wysiłku staw wykonuje ruch w kierunku przeciwnym do wektora działania mięśnia

Skurcz izometryczny pozwala w sposób delikatny i bezpieczny mobilizować stawy

pośrednio poruszając nasady kostne wyselekcjonowanym dzięki odpowiedniej pozyc

albo

bez

wyjściowej mięśniem albo pośrednio poprzez uwalnianie restrykcji ruchu dzięki

zastosowaniu poizometrycznej relaksacji napiętych tkanek.

Pierwszy sposób pracy ze stawem zakłada oddziaływanie dokładnie wyselekcjonowanego

mięśnia lub grupy mięśniowej( w przypadku kręgosłupa składowej rotatorów

jednostawowych mięśnia wielodzielnego) w dokładnie wybranej pozycji wyjściowej.

Poprzez skurcz mięsień powoduje mobilizację w pożądanym kierunku tzn. wbrew

barierze ruchu. Druga technika wykorzystuje skurczu mięśnia do zam

kierunku przeciwnym do aktualnej bariery ruchu, a terapeuta wykorzystując jego fazę

obniżonej wrażliwości na bodźce ( stan refrakcji) i egzekwuje ruch w kierunku

uzyskując nowy zakres ruchu. Ta technika znajduje również zastosowanie w stanach

nadmiernego napięcia mięśniowego od stawu żuchwowo-skroniowego poczynając a

rozcięgnie podeszwowym kończąc.

arkowania ruchu w

bariery

Techniki energii mięśniowej pozwalają na kontrolowany ruch stawu bez konieczności

pełnego wybierania wszystkich parametrów ruchu co ma ogromne znaczenie w stanach

ostrych. Terapeuta jedną ręką tylko kontroluje ogniskowanie napięć mięśnia na

odpowiednim segmencie stawu, a drugą modyfikuje ustawienie ciała pacjenta przed

kolejnym skurczem. Można więc powiedzie

znaczenie w planowaniu ćwiczeń do autoterapii w domu.

ć, że pacjent „leczy się sam” co ma ogromne

Techniki energii mięśniowej przywracającą równowagę mięśniową agonista–antagonista

Wiadomo bowiem, iż na zasadzie łuku odruchowego mięsień w stanie skurczu wysył

impulsy do rdzenia, gdzie następuje hamowanie mięśnia antagonisty, aby ruch w stawie

był w ogóle możliwy. W sytuacji przewlekłej dominacji jednego mięśnia dochodzi po

okresie wzmożonej aktywności mięśnia zagrożonego, a nast

zaniku i zmian zwyrodnieniowych (zwłóknienia). Sytuację dobrze ilustruje często

klinicznie obserwowany antagonizm mięśnia piersiowego mniejszego i dźwigacza łopa

Z powodu przewagi wybitnie tonicznego mięśnia piersiowego dochodzi do rotacji

łopatki, z którą bezskutecznie (z uwagi na mniej korzystne ramię dźwigni) walczy mięsie

dźwigacz łopatki ulegając przeciążeniu ze skróceniem i zwłóknieniem przyczepów. W

tym przypadku techniki poizometrycznego rozciągania mięśnia piersiowego oblicz

reedukację prawidłowego napięcia mięśnia i obniżenie aferencji dośrodkowej wraz z

izotonicznymi i izolitycznymi skurczami stabilizatorów łopatki pozwala poprawić

równowagę obręczy barkowej. W poważnych zanikach mięśniowych znacznie skuteczniej

oddziaływać będą izometryczne napięcia mięśnia.

ępnie do jego wyhamowania,

tki.

one na

Podsumowanie

potencjalnych

zans powodzenia terapii, pozwala osteopacie śmiało patrzyć w oczy pacjenta kiedy

eklaruje pomoc w najtrudniejszych nawet przypadkach. Dopóki w systemie tli się

choćby iskierka procesów autonaprawy, osteopatia ma szanse je podsycić i wzmocnić

zgodnie z tym co wiemy o prawach rządzących fizjologią człowieka. Oczywiście

ostateczny efekt zależny od wielu zmiennych, nie zawsze bywa w pełni satysfakcjonujący,

Ten krótki przegląd technik osteopatycznych wraz z zasygnalizowaniem

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: