Psychologia - Rola psychologa w służbie zdrowia.pdf - Psychologia i Psychiatria - irq65

Rola psychologa w służbie zdrowia

Rola zawodowa psychologa w służbie zdrowia koncentruje się na osobie pacjenta, lekarza i

relacji między nimi, a także jest związana z placówką zatrudniającą tego psychologa.

Praca z pacjentem jest jednak najważniejszą dziedziną aktywności psychologa. W medycynie

pozapsychiatrycznej koncentruje się ona wokół problemów wynikających z jedności

psychosomatycznej człowieka. Jedność ta jest empirycznie uchwytna poprzez dające się

stwierdzić związki psychosomatyczne i somatopsychiczne. Lekarze kwestionujący niekiedy

polietiologiczną koncepcję chorób, nie podważają jednak faktu istnienia chorób

psychosomatycznych, których przyczynę stanowią problemy psychiczne. Wtedy to niezbędną

staje się diagnoza psychologiczna oraz podjęcie terapii. Niemniej ważna jest także praca

psychologa w tzw. somatopsychologii, obejmującej wpływ choroby na psychiczne

funkcjonowanie człowieka. Sama choroba i jej następstwa, jak też i leczenie wywołują określone

reakcje emocjonalne, niekiedy mogące prowadzić nawet do zmian osobowości człowieka

chorego. Stąd w obu przypadkach wynika dla psychologa wiele zadań: pomoc w

przezwyciężaniu lęku, akceptacji nieodwracalnych skutków choroby, pobudzanie motywacji do

leczenia. Należy tu jednak podkreślić, iż psycholog nie wie a priori co jest dla pacjenta dobre a

co złe, pomaga mu jedynie w lepszym zrozumieniu własnego systemu wartości i trafniejszej

ocenie możliwości, tak by pacjent sam mógł podjąć decyzję dotyczącą jego leczenia, bądź

nowych celów w życiu. Trzeba tu jednak zaznaczyć, iż nie wszyscy pacjenci chcą wyzdrowieć,

gdyż tzw. „wtórne zyski z choroby” są dla niektórych z nich bardziej „atrakcyjne”, zaspokajają

np. potrzebę kontaktu (wskutek wzmożonej opieki ze strony otoczenia) i przynoszą ulgę poprzez

odciążenie od codziennych obowiązków. Takie tendencje, nie zawsze uświadomione, do

przedłużania okresu trwania choroby wpływają na utrzymywanie się objawów choroby,

pojawianie się dolegliwości psychogennych, zakłócenia w relacji lekarz-pacjent a także na

zaskakujące dla otoczenia zachowania pacjenta. Takie problemy kwalifikują pacjenta do

konsultacji psychologicznej celem znalezienia przyczyn takiego zachowania i podjęcia

oddziaływania psychokorekcyjnego. Oczywiście interwencja psychologa powinna być

każdorazowo poprzedzona diagnozą określonego problemu pacjenta.

Zadania koncentrujące się na osobie lekarza lub innych pracowników lecznictwa

Wykonywanie czynności zawodowych przez pracowników lecznictwa wiąże się ze znacznym

obciążeniem psychicznym i może prowadzić do problemów natury psychologicznej. Dane z

różnych krajów dowodzą, że jest to grupa o największej liczbie samobójstw, nadużyciach

środków odurzających i chorobach psychosomatycznych. Praca personelu medycznego obfituje

w sytuacje trudne, nierzadko dramatyczne, a dane empiryczne wskazują na niekorzystne zmiany

osobowości lekarzy. Można zatem wysnuć wniosek, iż sami lekarze nierzadko potrzebują

fachowej pomocy psychologicznej. Ważna zdaje się też być praca szkoleniowo-organizacyjna z

lekarzami i pielęgniarkami, ze względu na brak wiedzy dotyczącej psychicznych i

psychologicznych wymiarów człowieka, częste lekceważenie psychicznych przyczyn i

konsekwencji chorób, a także niewielkie zrozumienie relacji pacjent-lekarz. Szansą na

przekazanie rzetelnej wiedzy psychologicznej, dotyczącej nie tylko stanu pacjenta, ale także jego

potrzeb jako człowieka mogą być codzienne kontakty z lekarzem np. z racji wspólnej opieki nad

pacjentem. Ważkim jest oddziaływanie na postawy lekarzy i pielęgniarek wobec pacjenta i

kształtowanie odpowiedniej atmosfery w postępującej ostatnio biurokratyzacji, technicyzacji, a

bardzo często też dehumanizacji ośrodków lecznictwa. Ostatni z wymienionych problemów

ujawnia się szczególnie w relacji między lekarzem a pacjentem, naznaczonej ostatnio brakiem

wzajemnego zrozumienia i zaufania, a także niestety lekceważeniem i nieposzanowaniem

godności człowieka przez pracowników lecznictwa. Z psychologicznego punktu widzenia sukces

terapeutyczny zagwarantowany jest jedynie przy obustronnym zaufaniu i realizowaniu wspólnie

postawionych celów. Niestety rzadko obserwuje się prawidłowy przepływ informacji między

lekarzem a pacjentem, co u tego drugiego bardzo często wywołuje lęk, niepewność i może

prowadzić do konfliktu z pracownikiem lecznictwa. Zaistnienie konfliktu może spowodować

zwrócenie się o pomoc do psychologa, natomiast na ogół nie są wykorzystywane możliwości

skonsultowania z psychologiem stylu pracy z pacjentem celem wypracowania korzystniejszych,

skuteczniejszych i satysfakcjonujących obie strony metod pracy.

Psychologia powinna być oczywiście stosowana w każdej dziedzinie medycyny klinicznej, a

każda z nich posiada swoją specyfikę. Dlatego omawiając rolę psychologa w służbie zdrowia

należy uwzględnić wszystkie jej działy.

Rola psychologa w pediatrii

Rola psychologa w tej dziedzinie medycyny zaczyna się właściwie w momencie narodzin

nowego człowieka. Niestety nie zawsze to przyjście na świat wiąże się z wielką radością

rodziców. Zdarza się bowiem, że dziecko rodzi z głębokimi wadami, bądź umiera w okresie

okołoporodowym. Rodzi to w rodzicach wiele trudnych do przezwyciężenia przez nich samych

reakcji emocjonalnych, jak np. poczucie winy, złość, przywoływanie w pamięci osoby dziecka w

konsekwencji jego straty, depresję, a nawet próby samobójcze. Taka dramatyczna sytuacja

wymaga oczywiście pełnej miłości i akceptacji pomocy ze strony psychologa. Ważne jest już na

terenie szpitala indywidualne spotkanie z rodzicami, później odwiedziny w domu, zachęcanie

rodziców np. do pisania listów do dziecka, które zmarło, zaangażowanie rodziny dalszej w

pomoc danym rodzicom. Jeśli dziecko przyszło na świat z rozległymi wadami, lub tylko z

pewnymi dysfunkcjami będzie ono prawdopodobnie wymagało dłuższego leczenia, a czasem

częstej hospitalizacji. Długotrwały pobyt w szpitalu wyrządza dziecku więcej szkód niż

człowiekowi dorosłemu ze względu na proces rozwoju emocjonalnego, w trakcie którego

znajduje się dziecko. Trwający długo proces leczenia, związana z nim diagnostyka, terapia, a

także znużenie chorobą, unieruchomieniem i bólem może rodzić lęk, poczucie własnej

niewydolności, odrębności w stosunku do innych dzieci, niezaradności, a także niską samoocenę

i brak samoakceptacji. U młodszych dzieci często obserwuje się wzmożoną pobudliwość,

lękliwość, labilność emocjonalną, trudności przystosowawcze i apatię. Izolacja od rodziny i

rówieśników wywołuje reakcje rozpaczy, a małych dzieci nawet chorobę sierocą. Różny bywa

również stosunek rodziców do ich chorego dziecka, zdarza się np. przelewanie niechęci do

współmałżonka na cierpiące dziecko. Działanie psychologa powinno być ukierunkowane na

diagnozę i terapię małego pacjenta, a także jeśli zachodzi potrzeba na pomoc rodzicom (np. w

zakresie akceptacji i terapii domowej chorego dziecka, czy oddziaływaniom na cały system

rodzinny).

Niepokojący problem, jak pisze M. Jarosz, stanowi też beztroska lekarzy i brak wyobraźni co do

szkodliwych następstw rozpoznania choroby u człowieka zdrowego, w tym także u dziecka.

Nieuzasadniona wiara w trafność własnej diagnozy może wywołać u zdrowego dziecka nawet

ciężką chorobę. Niezbędne staje się wówczas oddziaływanie psychoterapeutyczne celem

eliminowania symptomów nieistniejącej choroby. Widzimy zatem, iż praca psychologa musi być

ukierunkowana nie tylko na dziecko i jego rodziców ale także na lekarzy.

Istotnym momentem pracy psychologa jest współpraca z lekarzem pediatrą w ramach

psychoprofilaktyki. Ważnym jest kształtowanie prawidłowego nastawienia do styczności z

lekarzem, do badań diagnostycznych i szpitala. Istnieje potrzeba przeciwdziałania postawom

jatrogenizującym wśród rodziców (przenoszonym np. z matki na dziecko), tłumieniu

samodzielności u dzieci przez rodziców, ignorowaniu potrzeby uzyskania prawdziwych

informacji o swojej chorobie przez dzieci starsze.

Rola psychologa w ginekologii i położnictwie

Zaburzenia biologicznych funkcji organizmu kobiety, w tym zmiany dotyczące stanu i czynności

narządów płciowych oraz możliwości prokreacyjnych, pociągają za sobą szereg problemów

psychologicznych. Wymagają one oceny i uwzględnienia w terapii. Szczególnym problemem

spotykanym często w przewlekłych schorzeniach ginekologicznych bywa ponadto nerwicowa

nadbudowa, znacznie pogłębiająca występujące dolegliwości i utrudniająca leczenie. Do

podstawowych zadań psychologa należy zaliczyć ocenę udziału czynników emocjonalnych w

genezie bądź podtrzymywaniu dolegliwości, określenie wtórnych problemów

emocjonalychemocjonalnych, jej stosunek do choroby i leczenia, a niekiedy ocena tzw. zysków z

choroby. Wśród zadań psychoterapeutycznych można wymienić psychoterapię podtrzymującą

oraz tworzenie warunków na odreagowanie w rozmowie negatywnych emocji związanych z

chorobą i leczeniem. Istotną rolę spełniają także działania nastawione na uwrażliwienie zespołu

leczącego na psychologiczne problemy pacjentek i kształtowanie prawidłowej sytuacji

diagnostyczno-terapeutycznej.

Należy tutaj zwrócić uwagę na fakt, iż zmiany w funkcjonowaniu narządów płciowych u kobiety

pociągają za sobą ogólnie gorsze możliwości przystosowawcze, stany nadpobudliwości,

niepokoju i depresji. Warto nadmienić, iż istnieją elementy osobowościowe współwarunkujące

czynnościowe zaburzenia biologiczne organizmu kobiety, najczęściej wymieniane są:

niedojrzałość emocjonalna, niepełna akceptacja roli kobiecej i nieuświadomione konflikty

dotyczące tej sfery. Przyjmuje się też wpływ czynników psychicznych na powstanie zespołu

napięcia przedmiesiączkowego i bolesnego miesiączkowania. Wszystkie wymienione wyżej

problemy wymagają interwencji psychoterapeutycznej, która sama w dużym stopniu może

znieść objawy choroby.

Kolejną grupę problemów rodzi chirurgia ginekologiczna zawierająca w sobie zabiegi

korygujące albo poprawiające funkcje narządu, zabiegi wymagające usunięcia narządu i

wreszcie zabiegi usuwania ciąży. Pierwsze z nich stwarzają korzystną perspektywę poprawy

stanu zdrowia, funkcjonowania psychoseksualnego, możliwości zajścia w ciążę i usunięcia wielu

dolegliwości oraz związanych z nimi obaw. Z kolei w przypadku zabiegów radykalnych operacja

przeżywana jest jako nieszczęście, gdyż wiąże się z utratą możliwości rodzenia, często budzi

strach przed utratą fizycznych cech kobiecości, a co za tym idzie utracie atrakcyjności i

możliwości kontynuowania satysfakcjonujących kontaktów seksualnych. Po zabiegu pojawia się

poczucie mniejszej wartości, negatywne nastawienie do partnera i przewidywanie konfliktów

małżeńskich. W badaniach przeprowadzonych przez W. Kokoszkę 90% badanych kobiet żywiło

duże obawy o swój przyszły stan biologiczny (starzenie się, sprawność seksualna), a 66%

ujawniało obawy o utratę uczuć partnera. Większość badanych nie życzyła sobie by

informowano męża o rozległości zabiegu, co wskazuje jak bardzo wyobrażenia kobiet o wpływie

zabiegu na relacje małżeński są przesycone lękiem. Dlatego też szczególnej wagi nabiera

przygotowanie pacjentki do zabiegu i odpowiednie postępowanie po operacji, należy umożliwić

odblokowanie i neutralizacęneutralizację negatywnych emocji oraz dostarczyć silnego oparcia

emocjonalnego. Nie bez znaczenia jest również działanie wzmacniające samoocenę.

Odrębną specyfikę psychologiczną niosą ze sobą zabiegi przerywania ciąży, będące

wydarzeniem dramatycznym zarówno dla kobiety i jej rodziny, jak i dla personelu medycznego.

Zabicie nienarodzonego dziecka wywołuje tzw. syndrom poaborcyjny składający się z poczucia

żałoby, winy i odrzucenia. Większość kobiet dotykają nerwice i ciężkie zaburzenia emocjonalne,

pojawia się agresja i lęk. Uczucie nienawiści często zostaje kierowane na męża

odpowiedzialnego za poczęcie dziecka. Może zrodzić się uzasadniona pretensja o brak akceptacji

ciąży i oczekiwanego wsparcia, następuje bardzo poważne zachwianie relacji małżeńskiej.

Również relacja do dzieci naznaczona jest śmiercią. Często zachowania w stosunku do nich są

agresywne, bywają łączone z nadopiekuńczością, odbieraniem dziecku wolności. Należy

zaznaczyć, że syndrom ten nie dotyka jedynie rodziny, w której zabito nienarodzone dziecko,

obserwuje się go również wśród lekarzy i pielęgniarek, którzy po pewnym czasie wpadają w

alkoholizm, narkomanię, nadużycia seksualne, zaniedbują swoje obowiązki. Następują u nich

poważne zaburzenia osobowości.

Pomoc psychologiczna może być udzielana pacjentce i jej rodzinie na etapie podejmowania

decyzji, celem spokojnego przeanalizowania przyczyn dla których aktualna ciąża stała się

niepożądana, oraz związanych z tym uczuć, a następnie poszukania innych możliwości

rozwiązania zaistniałej sytuacji. Psycholog powinien za wszelką cenę pomóc pacjentce w jej

trudnej sytuacji, aby nie zdecydowała się na przerwanie ciąży. Natomiast gdy doszło już do

zabicia dziecka, postępowanie psychoterapeutyczne powinno objąć całą rodzinę i zmierzać ku

poznaniu i zaakceptowaniu przeżywanych uczuć, zaakceptowaniu prawdy o przerwanej ciąży, a

także ku próbie odbudowania zerwanej relacji. Ważne jest też aby oddziaływaniem

psychoterapeutycznym objąć personel szpitali i klinik, w których zabiegi przerywania ciąży są

dokonywane. Celem takich oddziaływań powinno być naprawienie relacji pacjentka-lekarz, gdyż

w innym przypadku spotka się ona z lekceważeniem i brakiem szacunku.

Problemem wcześniejszym do niechcianej ciąży jest antykoncepcja i związana z nią

psychopatologia więzi małżeńskiej. Dr W. Półtawska podaje 99 przypadków par małżeńskich,

które w związku z antykoncepcją popadły w ciężki psychopatologiczne konflikty i nerwice,

prowadzące niejednokrotnie do rozpadu małżeństwa. Według psychoterapeuty Molińskiego

konflikty małżeńskie, nawet słabe i pozostające w cieniu, pod wpływem antykoncepcji

przybierają na sile i zaostrzają się. Podobne uwagi można znaleźć w pracy N. Nijsa (Stuttgard),

który opisuje objawy lękowe, seksualne zaburzenia czynnościowe oraz neurotyczne zaburzenia

przystosowawcze w związku antykoncepcją.

Wszystkie wymienione powyżej problemy stawiają wielkie wyzwanie psychologom ,

szczególnie w zakresie psychopfofilaktykipsychoprofilaktyki, ale także psychoterapii.

Rola psychologa we ftyzjatrii

Z medycznego punktu widzenia gruźlica jest dziś chorobą, której łatwo zapobiec, chorobą łatwo

wykrywalną i uleczalną niemal w 100%. Natomiast opinie ludności na ten temat są często

przesadzone. Chorzy przeceniają niebezpieczeństwo zarażenia chorobą, gorzej oceniają swój

wygląd i skutki gruźlicy dla innych narządów, wyolbrzymiają działanie uboczne leków i

niedoceniają możliwości wyleczenia choroby. W konsekwencji obawa przed zarażeniem może

przybierać monstrualne wręcz rozmiary. Chory często staje się „obcym w rodzinie” i postrachem

dla kolegów w pracy, a co gorsza sytuacja ta nie zmienia się nawet po wyleczeniu. Niestety

obserwuje się również pewne sytuacje nieodwracalne, jak rozpad rodziny czy rezygnacja z

lubianej pracy. Pacjenci chorujący na gruźlicę często traktują ją jako zagrożenie życia,

przeżywają strach przed śmiercią, do którego często dołączają się myśli samobójcze, wstyd

przed otoczeniem z powodu „haniebnego stanu” lub uraza i żal, że nie zostali uchronieni.

Obserwuje się u nich również obniżenie nastroju, ograniczenie aktywności, u niektórych agresję,

drażliwość, kłótliwość, a czasami zachowania histeryczne. Ze względu na dramatyczny charakter

tych zmian emocjonalnych mogą one doprowadzić do zaburzeń poczucia tożsamości, co wpływa

na relację lekarz-pacjent.

Bardzo często pacjenci przejawiają nieprawidłowy stosunek do leczenia. Zaprzeczają chorobie i

w konsekwencji nie przestrzegają poleceń lekarskich. Odmawiają leczenia sanatoryjnego,

przyjmowania leków i zmiany trybu życia. Na nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących

przyjmowania leków ma też wpływ długość kuracji (1,5 roku) i bardzo dotkliwe dla pacjenta

skutki uboczne (niestrawność, osłabienie, spowolnienie intelektualne, trudności w koncentracji,

częste oddawanie moczu).

Mając na uwadze wszystkie te problemy z jakimi boryka się pacjent psycholog winien starać się

przyjść mu z pomocą. Nie zastąpi on oczywiście lekarza w procesie rzetelnej informacji pacjenta

o rzeczywistym stanie jego zdrowia, jednak może towarzyszyć pacjentowi w odkrywaniu jego

negatywnych emocji, pomagać mu w zmianie stosunku do procesu leczenia i samej choroby.

Niezwykle ważne jest także współdziałanie z pracownikami lecznictwa w procesie profilaktyki i

niwelowania lęku przed zarażeniem chorobą i procesem samego leczenia.

Zadania psychologa na oddziale chorób wewnętrznych

a) Jednym z zaburzeń jest zespół hiperwentylacji. Polega on na bardzo szybkim i zazwyczaj

głębokim oddechu. Takiemu atakowi towarzyszą: odczucie duszności i kołatanie serca. Chory w

takim momencie skarży się na zawroty głowy, czuje niepokój, często pojawia się u niego lęk

przed zbliżającą się śmiercią. Stan taki, u którego podłoża leżą stany lękowe, przypomina

objawami dusznicę bolesną i dychawicę oskrzelową, stąd ważne jest tu prawidłowe rozwiązanie.

Najlepszym wyjściem z tej sytuacji, po wykluczeniu podłoża organicznego, jest stopniowe

uspokojenie pacjenta. Należy wytłumaczyć mu, że objawy, mimo tego że wyglądają groźnie,

można wywołać samemu i że nie są one same w sobie szkodliwe. Prosi się pacjenta aby przez

dwie minuty oddychał bardzo szybko i potem opisał swoje doznania. Zarówno z pacjentem jak i

jego rodziną należy przeprowadzić rozmowę i wytłumaczyć, że u źródeł objawów zespołu

hiperwentylacji leżą czynniki psychiczne, jakieś trudności życiowe pacjenta nie zaś poważna

choroba organiczna. W leczeniu tego schorzenia używa się początkowo środków

farmakologicznych oraz krótko i ostrożnie podaje się środki psychotropowe. Niestety czasem to

nie wystarcza albowiem choroba sięga źródłami konfliktów z dzieciństwa, pacjenci często źle

funkcjonują na płaszczyznach społecznych i w relacjach interpersonalnych. Zaburzenia na tym

poziomie zaawansowania wymagają długotrwałej terapii specjalistycznej.

b) Innym objawem towarzyszącym zarówno chorobom organicznym jak i konfliktom

psychicznym są wymioty. O. Hill sądził, że, predyspozycje do reagowania wymiotami na

sytuacje frustrujące, jeżeli brak jest podłoża w chorobie organicznej, są uwarunkowane

dziedzicznie lub wyuczone (zwłaszcza od rodziców). Aż 50% osób z problemem wymiotów

psychogennych w dzieciństwie straciło rodziców, dlatego mają one skłonności do reagowania w

ten sposób w momencie odrzucenia emocjonalnego czy porzucenia przez bliską osobę. Rola

psychologa polega tu na dotarciu do przyczyn leżących w życiu osobistym pacjenta. Aby

zredukować to schorzenie należy zająć się problemem emocjonalnym, którym jest np. niechęć do

chodzenia do szkoły. Dziecko ma problemy w nauce a objawy choroby pomagają mu uniknąć

pójścia na lekcje. Jeżeli nie zorientujemy się w problemie i pozwolimy mu zostać w domu ten

mechanizm się utrwalić i przyczyni się do zwiększenia zaległości. Aby przerwać to błędne koło

należy nie tylko pomóc dziecku ale też porozumieć się z rodzicami i skłonić ich do zmiany

postawy.

c) Czynniki psychogenne są najczęstszą przyczyną stanów kurczowo - wydzielniczych jelita

grubego. Objawy to bóle okrężnicy, wzmożone wydzielanie śluzu, biegunki, czasem zaparcia.

Choroba pojawia się po dwudziestym, trzydziestym roku życia głównie u kobiet. Choroba ta

czasem pojawia się epizodycznie, np. towarzyszy wystąpieniom publicznym, egzaminom,

kłótniom czy innym stresom. Może jednak przybierać poważniejsze formy trwające całe

miesiące lub lata. U ich podłoża leżą przewlekłe stany lękowe. Pacjenci to często osoby o

twardych, surowych zasadach, o osobowości anankastycznej. Aby pomóc pacjentowi należy go

na pierwszym miejscu poinformować, że dolegliwości jego były powodowane określonym

przeżyciem i że nie jest to żadna poważna choroba organiczna. Jeżeli dolegliwości są przewlekłe

terapia powinna być skierowana bardziej w głąb pacjenta. Należy umocnić jego wiarę w siebie,

pomóc mu rozwiązać problemy interpersonalne. Terapia oczywiście musi objąć także rodzinę

chorego. Musimy przekonać pacjenta, że koncentrowanie się na chorobie tylko ją utrwala.

d) Co dziesiąty człowiek, w którymś okresie życia, cierpi na chorobę wrzodową. Jest to

klasyczny przypadek roli czynników psychicznych w chorobach organicznych. Czynniki te

główną rolę odgrywają we wrzodach dwunastnicy. Są typowe cechy charakteru związane ze

skłonnością do tej choroby managerów i polityków, np. wysoki poziom niepewności i lęku

ukrywany pod przykrywką pewności siebie i silnym dążeniem do sukcesu. W rzeczywistości

posiadają pragnienie zależności i silnego związku uczuciowego. Skłonności do tej choroby

wyzwalają się najczęściej gdy potrzeba zależności uczuciowej nie zostaje zaspokojona. W

postępowaniu z takim pacjentem musimy znaleźć odpowiedź na pytanie czy chory wyszedł z

dzieciństwa z dojrzałą osobowością i uległ wpływom czynników stresowych czy zaś osobowość

pacjenta jest chwiejna (neurotyczna) i wystarczą przeciętne trudności życiowe aby powstało

nadmierne napięcie emocjonalne. Aby terapia była skuteczna potrzebne są ciepłe, partnerskie

stosunki między pacjentem a lekarzem. Zalecana dieta musi być zrozumiała dla pacjenta. Dobrze

jest zaangażować w jej utrzymanie współmałżonka. Zainteresowanie i opieka partnera zaspokoi

emocjonalne potrzeby pacjenta. Straszenie pacjenta jest poważnym błędem. Terapia nie ma

opierać się na strachu lecz na współpracy i zrozumieniu. Ważne jest, aby biorąc pod uwagę

Psychologia - Rola psychologa w służbie zdrowia.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: