Definicja i postaci kliniczne
· Ostrą niewydolność serca (ONS) definiuje się jako szybkie pojawienie się podmiotowych i przedmiotowych objawów nieprawidłowej czynności serca, związanej z dysfunkcją skurczową lub rozkurczową, zaburzeniami rytmu serca lub z nieodpowiednim obciążeniem wstępnym bądź następczym. ONS może się rozwinąć de novo, tzn. u osoby bez stwierdzonej wcześniej dysfunkcji serca, lub jako ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca.
· Wyróżnia się następujące postaci kliniczne ONS: 1) ostra niewyrównana niewydolność serca (de novo lub jako dekompensacja przewlekłej niewydolności serca) z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niespełniającymi kryteriów wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc ani przełomu nadciśnieniowego. 2) nadciśnieniowa ONS - objawom podmiotowym i przedmiotowym niewydolności serca towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze i względnie zachowana czynność lewej komory z obrazem ostrego obrzęku płuc na radiogramie (RTG) klatki piersiowej. 3) obrzęk płuc (potwierdzony w RTG klatki piersiowej) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami oddychania, z rzężeniami nad polami płucnymi i orthopnoë oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle <90%. 4) wstrząs kardiogenny - hipoperfuzja tkanek wywołana niewydolnością serca po skorygowaniu obciążenia wstępnego; zwykle charakteryzuje się obniżonym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o >30 mm Hg) i(lub) małą diurezą (<0,5 ml/kg/h), z tętnem >60/min; mogą też współistnieć objawy zastoju w narządach. 5) niewydolność serca z dużym rzutem charakteryzuje się zwiększoną pojemnością minutową serca, zwykle z dużą częstotliwością rytmu serca (spowodowaną zaburzeniami rytmu, tyreotoksykozą, niedokrwistością, chorobą Pageta, przyczynami jatrogennymi lub innymi mechanizmami), z prawidłowym uciepleniem dystalnych części ciała, zastojem płucnym oraz niekiedy z niskim ciśnieniem tętniczym, tak jak we wstrząsie septycznym (zespoły dużego rzutu - p. tab. 2). 6) niewydolność serca prawostronna charakteryzuje się zespołem małego rzutu z podwyższonym ciśnieniem w żyłach szyjnych, powiększeniem wątroby i hipotonią.
Tabela 2. Główne przyczyny i mechanizmy ostrej niewydolności serca
sercowe (pierwotna dysfunkcja serca)
· skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja mięśnia sercowego niedokrwienna (zawał serca i jego powikłania [pęknięcie ściany serca] lub niestabilna dławica piersiowa z dużym obszarem niedokrwienia) zapalna (ostre ciężkie zapalenie mięśnia sercowego)toksyczna (leki, narkotyki)
· ostra niedomykalność zastawkowa zapalenie wsierdzia pęknięcie struny ścięgnistej nasilenie istniejącej wcześniej niedomykalności zastawkowej
· duże zwężenie zastawki aortalnej
· rozwarstwienie aorty (zwłaszcza typu 1)
· tamponada serca
· ostre zaburzenia rytmu serca pozasercowe
· zwiększenie obciążenia następczego nadciśnienie tętnicze (przełom nadciśnieniowy) nadciśnienie płucne masywna zatorowość płucna
· zwiększenie obciążenia wstępnego upośledzenie czynności nerek zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu endokrynopatii przewodnienie jatrogenne (przetoczenie zbyt dużej ilości płynów)
· stany zwiększonego rzutu serca ciężkie zakażenie (zwłaszcza sepsa) przełom tyreotoksyczny niedokrwistość zespoły przeciekowe choroba Pageta
Istnieją też inne klasyfikacje ONS: klasyfikacja Killipa oparta na objawach klinicznych i zmianach w RTG klatki piersiowej (tab. 3); klasyfikacja Forrestera oparta na objawach klinicznych i cechach hemodynamicznych (rys. 1) oraz klasyfikacja nasilenia klinicznego oparta na obserwacji krążenia obwodowego (perfuzji) i osłuchiwaniu płuc (tab. 4). Pierwsze dwie klasyfikacje opracowano dla ONS po świeżym zawale serca, są one więc najbardziej przydatne w ONS de novo; trzecią zaś - dla kardiomiopatii, dlatego najlepiej się nadaje do oceny przewlekłej zdekompensowanej niewydolności serca.
Tabela 3. Klasyfikacja Killipa
Stadium
Cechy
I - nie ma niewydolności serca
nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca
II - niewydolność serca
rzężenia, cwał wczesnorozkurczowy i zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych
III - ciężka niewydolność serca
pełnoobjawowy obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi polami płucnymi
IV - wstrząs kardiogenny
hipotonia (ciśnienie tętnicze skurczowe =<90 mm Hg) oraz cechy skurczu naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica i obfite pocenie się
Rys. 1. Klasyfikacja ostrej niewydolności serca według Forrestera. Chorych ze świeżym zawałem serca przydziela się do 4 klas na podstawie kryteriów klinicznych (K) - obecności hipoperfuzji obwodowej (nitkowate tętno, chłodna wilgotna skóra, sinica obwodowa, hipotonia, tachykardia, splątanie, skąpomocz) i zastoju płucnego (rzężenia, nieprawidłowy radiogram klatki piersiowej), oraz kryteriów hemodynamicznych (H) - wartości wskaźnika sercowego (CI; za wartość graniczną przyjęto 2,2 l/min/m2) i ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP; za wartość graniczną przyjęto 18 mm Hg). Na podstawie: Forrester J.S., et al.: Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1977; 39: 137-145
Tabela 4. Klasyfikacja nasilenia klinicznego ostrej niewydolności serca
Klasa (grupa)
skóra
płucaa
I (A)
ciepła
suche
II (B)
mokre
III (L)
zimna
IV (C)
a zmiany osłuchowe
Zespół kliniczny ostrej niewydolności serca
· ONS jest zespołem klinicznym cechującym się: a) zmniejszoną pojemnością minutową serca b) hipoperfuzją tkanek c) podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych (pulmonary capillary wedge pressure - PCWP) d) zastojem w tkankach.
· Główne przyczyny i mechanizmy ONS wymieniono w tabeli 2.
· Zespół kliniczny ONS można podzielić na: a) niewydolność lewo- lub prawokomorową ze zmniejszeniem rzutu serca b) niewydolność lewo- lub prawokomorową z zastojem c) kombinacje wyżej wymienionych.
ONS ze zmniejszeniem rzutu serca
· Obraz kliniczny: od łatwego męczenia się przy wysiłku fizycznym po ciężką postać z objawami zmniejszonej perfuzji tkankowej w spoczynku, z osłabieniem, splątaniem, sennością, bladością i sinicą obwodową, chłodną, wilgotną skórą, niskim ciśnieniem tętniczym, nitkowatym tętnem i skąpomoczem. Badanie przedmiotowe układu sercowo-naczyniowego może wskazywać przyczynę, na przykład poszerzone żyły szyjne i tętno paradoksalne - tamponadę worka osierdziowego; nieprawidłowe szmery sercowe - patologię zastawkową.
· Postępowanie doraźne: a) leki rozszerzające naczynia b) uzupełnianie płynów w celu osiągnięcia optymalnego obciążenia wstępnego c) krótkotrwałe wsparcie inotropowe d) niekiedy kontrapulsacja wewnątrzaortalna (intra-aortic balloon pump - IABP).
Lewokomorowa niewydolność serca z zastojem
· Obraz kliniczny: od duszności wysiłkowej po obrzęk płuc, objawiający się zadyszką, suchym kaszlem (niekiedy z pienistą plwociną), bladością lub nawet sinicą, chłodną wilgotną skórą i prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Nad polami płucnymi można zwykle wysłuchać rzężenia drobnobańkowe. RTG klatki piersiowej uwidacznia zastój płucny lub obrzęk płuc. Badanie przedmiotowe układu sercowo-naczyniowego, obejmujące uderzenie koniuszkowe, cechy tonów serca, obecność szmerów oraz osłuchiwanie płuc w poszukiwaniu rzężeń drobnobańkowych i świstów wydechowych może wskazywać przyczynę niewydolności serca.
· Postępowanie doraźne: a) głównie leki rozszerzające naczynia, z dodatkiem b) diuretyków c) leków rozszerzających oskrzela d) narkotycznych leków przeciwbólowych (jeśli wskazane).
· Konieczne bywa wspomaganie oddychania za pomocą ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure - CPAP), wentylacji nieinwazyjnej z dodatnim ciśnieniem (non-invasive positive pressure ventilation - NIPPV [CPAP jest jedną z technik NIPPV - przyp. red.]), a w niektórych przypadkach - intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna.
Prawokomorowa niewydolność serca z zastojem
· Obraz kliniczny: typowo stwierdza si...
lubernat