azbest(1).pdf
(
87 KB
)
Pobierz
…………………………………, …………...
(miejscowość, data)
……………………………………..
(nazwa pracodawcy)
1
…………………………………….
(adres pracodawcy)
…………………………………….
…………………………………….
(Regon pracodawcy)
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w ……………………………..
2
……………………………..
……………………………..
……………………………..
Znak:
3
W związku z obowiązkiem nałożonym w § 6 ust. 2 i 3 Rozporządzenia Ministra
Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2. 04. 2004 r. w sprawie sposobów i warunków
bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649)
na podmioty przeprowadzające prace z tego zakresu niniejszym zgłaszamy zamiar rozpoczęcia
wykonywania tych prac:
1. rodzaj lub nazwa wyrobów zawierających azbest wg. Dz.U.01.112.1206:
4
Lp.
Rodzaj lub nazwa odpadu
Oznacz. kodowe
odpadu
Uwagi
1.
2.
3.
4.
06 07 01
06 13 04
10 11 81
10 13 09
10 13 10
5
15 01 11
15 02 02
16 01 11
16 02 12
1
17 06 01
17 06 05
17 09 03
20 01 35
2. planowana data rozpoczęcia prac ………………………………………………………...,
3. planowana data zakończenia prac ………………….....................................................,
4. adres obiektu, urządzenia budowlanego lub instalacji przemysłowej …………………..
………………….............................................................................................................,
5. liczba pracowników, którzy w miejscu wykonywania prac będą mieli kontakt z azbestem
…………………………………………………………………………………….,
6. nr i data decyzji o zatwierdzeniu programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi
6
………………………………………………………………………………………………..,
7. organ, który wydał decyzję wymienioną w poprzednim punkcie
6
…………………….
…………………………………………………………………………………………………..
W załączeniu przekazujemy następujące dokumenty:
1.
kopia aktualnej oceny stanu wyrobów zawierających azbest,
2.
zobowiązanie wykonawcy powyższych prac do przedłożenia nowego zgłoszenia w
przypadku zmiany warunków prowadzenia robót.
………………………………….
(podpis pracodawcy)
Pouczenie:
1
– wpisać dane pracodawcy lub przyłożyć pieczęć firmową,
2
– wpisać właściwy adres w zależności od miejsca wykonywania prac,
3
– pole może pozostać puste,
4
– w tabeli pozostawić tylko te wiersze z nazwami i kodami odpadów, których
istnienie w planowanym miejscu wykonywania prac stwierdzono,
5
– do usuwania odpadów z tej grupy nie jest konieczne posiadanie programu
gospodarki odpadami niebezpiecznymi,
6
– podanie danych w tych punktach zostawia się uznaniu zgłaszającego.
2
Plik z chomika:
zanka97
Inne pliki z tego folderu:
azbest(1).doc
(69 KB)
azbest(1).pdf
(87 KB)
Inne foldery tego chomika:
KRZEMIONKA
TECZKA BHP
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin